임상시험에 참여하는 피험자 보호 증대방안에 대한 고찰

Abstract

As clinical trials are basically for creating new medical knowledge, they may cause a situation infiltrating the subjects’ rights. Recognizing the risk, many international guidelines related to clinical trials from ‘The Nuremberg Code’ to recent ‘Universal Declaration on Bioethics and Human Rights’ are emphasizing subjects’ rights and suggesting provisions spotlighting the importance of right protection. The field of clinical trials in Korea, however, is so poor in this term that even many of the guidelines mentioned above are not observed properly. Thus, this study purposed to examine how to protect clinical trial subjects’ rights, focusing on three issues: the procedure of ‘informed consent’ in clinical trials; the management of adverse events; and the review of non‐therapeutic interventions. What was discussed first was ‘informed consent.’ ‘Informed consent’ is a subject’s decision making on participation in research, and means that a person with discernment is provided with necessary information, understands and considers the information adequately, and then reaches the final decision without unjust pressure, enforcement, inducement or threatening. Nevertheless, current institutional review boards do not seem to perform proper management related to the procedure of consent or subjects’ understanding except the review of consent forms. Thus, in addition to ‘the review of plans on procedure’ and ‘the examination of records on procedure’ for getting consents, this study proposed plans for the more faithful implementation of each step of ‘informed consent’ through the use of ‘ICE FT.’ Second, we discussed institutional boards’ procedure for managing adverse reactions. When the adverse reaction management procedure was surveyed through reviewing the standard guidelines for operation in the Institutional Review Boards of five domestic institutions, the scope and procedure of adverse reaction report were different among them. However, it was common among the institutions that only one or two reviewers examine adverse reactions relying on the contents of the researcher’s diagnosis and report and adverse reactions are examined formally by multiple reviewers only when they meet specific conditions set by each institution. Under this reporting procedure, however, the subjects may be exposed to risk if the researcher’s wrong judgment intervenes in the procedure whether intentionally or unintentionally. Thus, with regard to researchers’ conflicts of interest, this study proposed the provision of regulations over conflicts of interest. What is more, in order to protect the subjects when wrong judgments have been reported out of misdiagnosis, we suggested the system that adverse reactions are reviewed jointly by medical specialists of the same specialty. Lastly, we discussed non‐therapeutic interventions performed during clinical trials. A non‐therapeutic intervention is a procedure applied to subjects only for solving problems under study rather than treating the subjects. Non‐therapeutic interventions in clinical trials include the use of placebo and the performance of shame therapy. These non‐therapeutic interventions may expose the subjects to more hazardous risk than adverse reactions, but they were hardly considered in the review of non‐therapeutic interventions by domestic institutional boards. Thus, this study proposed practical considerations using 'middle grounds', which are applicable by institutional boards in reviewing clinical trials including non‐therapeutic interventions.;현재 국내 임상시험시장은 빠른 속도로 확장되고 있다. 임상시험의 발전은 자연스럽게 임상시험 건수의 증가로 이어지고 있으며, 이러한 임상시험 건수의 증가에 따라 임상연구에 참여하는 피험자수의 증가는 물론 그 위험도도 함께 커지고 있다. 하지만 임상시험은 기본적으로 새로운 의학적 지식의 창출을 목적으로 하는 연구이기 때문에 연구에 참여하는 피험자에게 위해가 될 수 있는 상황이 발생할 수 있다. 이러한 위험을 인식하여 1947년 뉘른베르크 강령의 제정을 시작으로 1964년 헬싱키 선언, 2005년 생명윤리와 인권에 관한 보편선언에 이르기까지 임상시험과 관련된 국제적 지침들에서는 피험자 보호에 대해 꾸준히 강조하고 있으며 그 중요성에 초점을 맞춘 조항들이 제시되고 있다. 그러나 현재 국내 임상시험 현장에서는 피험자 보호가 앞서 언급한 지침들이 요구하는 수준까지 실질적으로 충실하게 지켜지지 못하는 상황에 머물러 있다. 이에 본 연구에서는 피험자를 보호하는 여러 절차 및 방법 가운데 국내에서 우선적으로 다룰 필요가 있다고 판단한 다음의 세 가지 이슈, 즉 임상시험의 충분한 정보에 근거한 동의(informed consent)의 절차, 이상반응의 관리, 그리고 위약을 사용하는 연구에 대한 심의를 중심으로 국내 현황을 파악하고, 피험자가 보호될 수 있는 방안에 대해 제안하고자 하였다. 이를 위해 본 연구에서는 헬싱키선언, 벨몬트 보고서, CIOMS 가이드라인 등의 국제적 지침을 살펴보았고, 국내에서 가장 임상시험을 많이 수행하고 있다고 보고된 5개 기관의 임상시험심사위원회를 중심으로 SOP를 조사하였다. 또한 국내, 해외 문헌 들을 중심으로 본 연구에서 다루고 있는 주제들에 대한 선행연구를 진행하였다. 본 연구에서 첫 번째로 주목한 것은 현재 이미 피험자의 권리로 충분히 인식되고 있으나 현실적으로는 제대로 수행되고 있지 않은 충분한 정보에 근거한 동의에 관한 것이다. CIOMS 가이드라인에 의하면 '충분한 정보에 근거한 동의'는 피험자의 연구 참여에 대한 자발적인 의사결정으로서, 이는 판단능력이 있는 피험자가 필요한 정보를 제공 받아, 그 정보에 대하여 적절하게 이해하고 숙고한 후에, 부당한 압력, 강요, 유도 또는 협박을 받지 않은 상태에서 최종 결정에 도달하여 연구 참여에 동의한 것을 의미한다. 그럼에도 불구하고 현재 임상시험심사위원회에서는 정보를 제공하는 것에 해당될 수 있는 동의서 서식 및 동의 설명문의 검토를 제외하고는 동의 절차나 피험자의 이해와 관련된 관리는 전혀 진행하고 있지 않은 것으로 판단된다. 이에 본 논문에서는 동의를 받는 절차에 대한 계획서심의 및 절차에 대한 기록 검토와 더불어 피험자를 대상으로 하는 동의서평가피드백도구의 활용을 통해 충분한 정보에 근거한 동의의 각 단계가 보다 충실하게 구현될 수 있는 방안을 제안하였다. 두 번째는 임상시험심사위원회의 이상반응의 관리절차에 대해 주목해보았다. 국내 5개 기관의 임상시험심사위원회의 표준운영지침서를 통해 이상반응 관리 절차를 조사한 결과, 보고해야 하는 이상반응의 범위와 이상반응을 보고하는 절차가 모두 상이하였다. 그러나 연구자가 진단하고 보고한 내용에 의존하여 1명 내지 2명의 심사위원만이 이상반응에 대해 심의를 한 후, 각 기관에서 정하고 있는 일정한 기준에 만족해야만 정식심의를 통해 다수의 위원이 이상반응을 평가할 수 있는 운영체제를 갖고 있는 것은 모든 기관의 공통점이었다. 그러나 이러한 보고절차 하에서는 이상반응보고에서 의도적으로든 비의도적으로든 연구자의 잘못된 판단이 개입되었을 때 피험자가 위험에 노출될 수 있다는 문제점이 있다. 그래서 본 연구에서는 연구자의 이해갈등이 있는 경우와 같이 의도적으로 잘못된 보고를 할 수 있는 상황에 대해서는 관련 규정을 확립할 것을 제안하였다. 또한 오진 등으로 인해 비의도적으로 잘못된 판단이 보고될 수 있는 상황에 대비하여 이상반응 소위원회 및 전문가 자문 활용을 통해 해당 분야 전문의에게도 이상반응에 대한 판단을 의뢰하도록 하여, 이상반응과 관련하여 피험자 보호 조치가 충실히 이루어질 수 있도록 하는 방안을 제안하였다. 마지막으로는 위약군이 사용되는 연구에 대한 심의에 초점을 맞추어 보았다. 위약군의 활용은 임상시험에 참여하고 있는 피험자를 고려하는 것보다 우선적으로 대중에게 이익이 되는 결과를 얻기 위한 것이거나, 피험자의 치료를 위해서라기보다는 단지 연구에서 알아보고자 하는 문제를 해결하기 위한 경우가 많다. 실질적으로 치료적 중재가 개입되지 않는 위약군을 사용하는 임상시험은 경우에 따라 피험자에게 이상반응보다 더 큰 위험성을 발현시킬 수 있음에도 불구하고 국내 임상시험심사위원회에서는 위약군을 포함하는 연구와 관련된 심의도구조차 충분히 마련되어 있지 않았다. 이에 본 연구에서는 중간영역(middle ground)을 소개하는 것으로 위약군이 포함된 연구를 IRB가 심의할 때 현실적으로 고려할 수 있는 점들을 살펴보았다. 중간영역에서는 과학적 근거, 윤리적 적합성, 피험자의 위험을 최소화하기 위한 일정한 보호 장치라는 세 측면에서 위약사용이 정당화되기 위해서는 구체적으로 어떤 사항들을 고려해야 하는지에 대해 다루고 있다. 이에 본 연구에서는 해당 내용을 활용하여 IRB에서 심의도구로 사용하는 것을 제안하였다.