슬관절 전치환술을 위한 초음파 유도 하 일회성 넙다리신경블록이 수술 후 통증에 미치는 영향

Abstract

The purpose of this study was to compare the analgesic effect of 0.25% and 0.5% levobupivacaine with real time ultrasound guidance single-injection femoral nerve block in patients undergoing bilateral total knee arthroplasty. Femoral nerve block was done to all patients with 20 ml of 0.9% normal saline on one leg and 20 ml of 0.25% levobupivacaine on the other leg for group I (n=16) and 0.5% levobupivacaine for group II (n=15) with 1:200,000 epinephrine using real time ultrasound and nerve stimulator. Data about the VNRS for each leg, consumption of the IV PCA and demands of the additional analgesics were collected at 0, 1, 6, 12, 24 and 48 hours after the operation. The legs on which femoral nerve block were done with levobupivacaine showed lower VNRS than ones with normal saline in either group I and II. The differences of VNRS between two legs, the consumption of the IV PCA and demands of the additional analgesics showed no difference. Our results demonstrate that single-injection femoral nerve block using real time ultrasound with 0.25% and 0.5% levobupivacaine 20 ml provides better quality of postoperative pain control for bilateral TKA.;넙다리신경블록은 흔히 사용되는 말초신경블록으로 최근 슬관절 전치환술 등 통증이 심한 수술의 수술 후 통증조절 목적으로 사용이 증가되고 있으며, 특히 정맥내 자가조절진통(IV PCA)와 일회성 넙다리신경블록의 병용 시에는 IV PCA의 단독 사용 시 보다 통증점수와 아편유사제의 요구량을 감소시키며, 시행 또한 간편하다는 장점이 있다. 넙다리신경블록에서 초음파를 사용하는 경우는 정확한 위치에 약물을 주입함에 따라 맹목적 차단 또는 신경자극기를 이용하는 경우보다 적은 용량의 국소마취제로도 작용발현 시간이 빠르고, 효율적인 통증조절 효과를 나타낸다고 한다. 말초신경블록에서 국소마취제의 용량을 증가시키면 환자의 혈중약물 농도가 증가하므로 전신 독성 반응 발생의 위험도가 증가한다. 따라서, 특히 수술의 특성에 따라 두 부위 이상 신경블록이 필요할 때에는, 독성을 일으키지 않으며 효과적인 신경블록을 할 수 있는 최소농도와 용량을 알 수 있다면 통증조절에 많은 도움이 될 것이다. 본 연구에서는 양측 슬관절 전치환술을 시행받는 환자들에서 신경블록의 정확도와 효율성을 높이기 위해 초음파를 이용하여 0.25% 또는 0.5% levobupivacaine 20 ml로 한쪽 다리에 일회성 넙다리신경블록을 시행한 후, IV PCA를 병행하면서 반대쪽 다리와 비교하여 국소마취제의 농도에 따른 통증조절 효과를 비교하고자 하였다. 미국마취과학회 신체등급 1-3에 해당하고 전신마취하에 양측 슬관절 전치환술을 받기로 예정된 환자 31명을 대상으로, 넙다리신경블록시 사용되는 국소마취제의 농도에 따라 무작위로 2군으로 나누었다: I군 0.25% levobupivacaine 20 ml, II군 0.5% levobupivacaine 20 ml. 블록 시행 직전 midazolam 1 mg, fentanyl 25㎍을 정맥주사 한 뒤, 샅고랑 피부주름 위치를 기준으로 초음파로 넙다리신경의 위치를 확인한 후 IV PCA를 연결한 25 G 절연 금속바늘을 삽입하였으며, 바늘이 혈관이나 신경에 닿지 않도록 초음파를 통해 계속적으로 바늘의 움직임을 감시하였다. 신경자극기의 세기는 0.6 mA에서 시작하여 바늘이 넙다리신경 부위에 위치하였을 때 넙다리네모근의 수축이 일어나면 신경자극기의 세기를 0.4 mA 이하로 감소시켰고, 이 때에도 수축이 지속적으로 일어남을 확인한 뒤 초음파로 약물의 확산 모습을 실시간으로 확인하며 국소마취제 또는 0.9% 생리식염수를 주입하였다. 약물의 확산이 넙다리신경 주위로 균일하게 되지 않는 경우에는 주입을 멈추고 바늘의 위치를 변경하여 다시 주입하였다. 약물 주입시 한쪽 다리는 생리식염수 20 ml를 주입하였고, 다른 쪽 다리는 1: 200,000 epinephrine을 혼합한 levobupivacaine 20 ml를 I군(n=16)은 0.25% , Ⅱ군(n=15)은 0.5%로 주입하였다. 양측 모두의 약물 주입이 끝난 뒤 침통각(pinprick) 검사로 levobupivacaine을 주입한 쪽의 넙다리네모근의 감각이 저하됨을 확인하였다. 넙다리신경블록을 마친 뒤 전신마취 하에 수술을 진행하였다. 수술이 종료된 후 수술실에서 자발 호흡과 의식의 회복을 확인한 뒤 발관하고 회복실로 이송하였다. 회복실에서 언어숫자통증등급(Verbal numerical rating scale, VNRS)를 이용하여 양측 다리에서 각각의 통증의 정도를 확인하고 VNRS가 5점 이상시 부하용량으로 fentanyl 20-50 ㎍을 투여하였다. 이후 fentanyl 과 ketorolac을 혼합한 IV PCA 장치를 연결하여 시간당 1 ml로 지속 주입 하며 수술 종료 직후와 1, 6, 12, 24, 48시간 이후 양측 다리의 각각의 VNRS와 추가 진통제의 주입여부를 조사하였다. VNRS를 이용한 통증 정도의 비교결과, I군과 II군 모두 양측 다리의 비교 시 모든 측정 시간대에서 levobupivacaine으로 대퇴신경블록을 시행한 다리의 VNRS가 생리식염수를 주입한 다리의 VNRS보다 통계적으로 유의하게 낮았다. I군 환자들에서 생리식염수를 주입한 다리의 VNRS에서 0.25% levobupivacaine으로 대퇴신경블록을 시행한 다리의 VNRS를 뺀 값과, II군 환자들에서 생리식염수를 주입한 다리의 VNRS에서 0.5% levobupivacaine으로 대퇴신경블록을 시행한 다리의 VNRS를 뺀 값을 두 군간에 비교한 결과는 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다. 두 군간의 시간당 IV PCA의 소모량과 추가진통제의 주입 횟수 비교에서는 모든 측정 시간대에서 군간에 차이를 보이지 않았다. 결론적으로 양측 슬관절 전치환술을 시행받은 환자들에서 초음파를 이용하여 한쪽은 생리식염수, 다른쪽은 levobupivacaine을 사용하여 일회성 넙다리신경블록을 시행한 후 IV PCA를 병행하며 수술 후 48시간까지 통증조절 효과를 비교하여 넙다리신경블록이 효과적으로 통증감소 효과를 나타냈고, 넙다리신경블록시 0.25% 또는 0.5% levobupivacaine의 통증감소 효과의 정도를 비교한 결과 두 가지 농도에서 유의한 차이를 나타내지 않았음에 따라 국소마취제의 부작용을 최소화하기 위해 더 낮은 농도인 0.25% levobupivacaine으로도 넙다리신경블록이 효과적으로 수술 후 통증감소 효과를 나타낼 수 있을 것으로 생각된다.