양측 슬관절 전치환술시 척추경막외병용마취가 스트레스 반응에 미치는 영향

Abstract

Intraoperative stress may evoke various changes in hormonal secretion and autonomic nervous system activity. We designed this study to investigate the effect of combined spinal-epidural anesthesia on stress hormone response. Thirty women more than 60 years of age, undergoing bilateral total knee replacement surgery were studied. Patients were randomized to receive either general anesthesia (group I), or combined spinal-epidural anesthesia (group Ⅱ). Blood samples were obtained immediately before anesthesia induction, immediately after skin incision, after first knee prosthesis insertion, and end of operation, immediately for measurement of cortisol, epinephrine, and norepinephrine. The plasma concentration of cortisol, epinephrine and norepinephrine were significantly lower in group Ⅱ after the prosthesis insertion, and at the end of operation, immediately. The plasma concentration of cortisol was significantly higher than basal values in both of two groups through the surgery. Combined spinal-epidural anesthesia has the blocking effect of releasing catecholamine during total knee replacement surgery and immediately after the surgery. The effect of combined spinal-epidural anesthesia on stress responses during total knee replacement is better than that of general anesthesia.;수술에 의한 신체 손상은 내분비, 면역학적, 혈역학적 변화를 유발한다. 수술 자극은 수술 부위로부터의 통증과 구심성 신경자극이 시상하부-뇌하수체-부신축의 활성화를 유발하여 코티솔과 카테콜아민 등의 부신 호르몬 분비를 증가시키고 고혈당증, 지질 분해, 단백질 분해에 의한 음성질소 균형 등을 일으킨다. 아직까지 수술에 대한 스트레스 반응을 완전히 차단하는 마취 방법이 정립되지는 않았지만 교감신경 차단을 이용하여 스트레스 호르몬 반응을 약화시키려는 노력은 계속 이루어지고 있다. 척추경막외병용마취는 기존의 척추마취와 경막외마취의 장점을 병용한 방법으로 척추마취나 경막외마취 단독보다 수술을 위한 마취의 질적 효과 향상 및 수술 중이나 후 경막외카테터로 추가적인 약물 주입이 가능하며 통증 조절까지 가능하다. 하지만 하지 수술을 위한 척추경막외병용마취와 전신마취의 수술 스트레스에 대한 호르몬 반응을 비교한 논문은 많지 않다. 양측 슬관절전치환술을 시행받는 노인 환자에서 척추경막외병용마취와 전신마취시 혈역학적 변화 및 코티솔과 카테콜아민을 측정하여 수술에 대한 호르몬 반응에 척추경막외병용마취가 미치는 영향을 알아보고자 하였다. 선택적 양측 슬관절전치환술을 시행받는 60세 이상의 미국마취과학회 신체등급 분류 1, 2에 속하는 여자 환자 30명을 대상으로 하였으며 .마취 방법에 따라 무작위로 전신마취군(I군, n = 15)과 척추경막외병용마취군(II군, n = 15)의 두 군으로 분류하였다. 마취 유도 전 midazolam 0.04 mg/kg를 정주하고 I군은 thiopental 4 mg/kg, rocuronium 0.6 mg/kg, fentanyl 1-2 ㎍/kg의 정주로 마취 유도 후 기관내삽관을 하고 일회호흡량은 8-10 ml/kg, 호흡수는 분당 10-12회로 기계호흡을 설정한 후 호기말이산화탄소분압을 30-35 mmHg로 유지하게 하였다. 마취 유지는 산소와 아산화질소를 각각 분당 2L로 흡입하게 하면서 필요시 rocuronium을 정주하였고 이중분광지수는 40-60, 혈압은 마취 전의 20% 내외로 유지하도록 sevoflurane의 흡입 농도를 조절하였다. 또한 II군의 경우는 측와위에서 제 3-4 혹은 4-5 요추 간에 0.5% bupivacaine과 0.5% levobupivacaine을 이용하여 척추경막외병용마취를 시행하였다. 마취차단높이는 침통각(pinprick) 검사로 T6-T8로 유지하였고 propofol을 이용하여 이중분광지수 60-80 범위에서 수술 종료시까지 진정수면을 하였다. 모든 환자에서 마취 유도 전, 피부 절개시, 첫 번째 인공관절 삽입 직후, 수술 종료 직후 지속적 평균동맥압과 심박수 및 혈중 코티솔, 에피네프린과 노르에피네프린을 측정하였다 양측 슬관절전치환술을 시행 받는 노인 환자를 대상으로 척추경막외병용마취가 혈역학적 변화 및 스트레스 호르몬에 미치는 영향을 살펴본 결과, 척추경막외병용마취군이 전신마취군과 비교하여 첫 번째 인공관절 삽입 직후와 수술 종료 직후 심박수를 제외한 평균동맥압이나 코티솔, 에피네프린 및 노르에피네프린의 수치가 통계적으로 유의하게 낮았으나 두 군 모두 수술 자극에 대한 코티솔의 분비를 억제시키지 못하였고 전신마취 군에서는 수술 종료 직후 마취 유도 전 보다 3배 정도 증가하였다. 결론적으로 양측 슬관절전치환술을 시행받는 노인 환자에서 척추경막외병용마취는 전신마취와 비교시 첫 번째 인공관절 삽입 직후와 수술 종료 직후 코티솔, 에피네프린 및 노르에피네프린의 수치가 낮게 나타나 고위차단을 시행하지 않고도 스트레스 반응을 감소시킬 수 있었다. 따라서 슬관절전치환술 시 전신마취와 비교하여 T6-T8 마취차단높이의 척추경막외병용마취는 혈역학적인 변화 없이 스트레스 반응을 감소시키는 유용한 마취 방법으로 여겨진다.