쯔쯔가무시병 환자에서 상부위장관 병변의 임상적 특징과 발생기전에 관한 연구

Abstract

Background/Aims : Scrub typhus is a systemic illness causing generalized vasculitis from infection with Orientia tsutsugamushi. There are reports of the correlation between clinical significance of gastroduodenoscopic features and clinical severity index of scrub typhus. But, the gastric mucosal change is related to several factors including pre-existing peptic ulcer disease, medication, stress due to infection itself, and so on. The aim of the study was to investigate gastric involvement of O. tsutsugamushi in scrub typhus and the pathogenesis of gastric inflammation. Also, the relationship between clinical features and gastric inflammation in scrub typhus was evaluated. Methods : The study included 98 patients with scrub typhus between January 2003 to December 2006. The sixteen patients were selected receiving gastroduodenoscopy with endoscopic biopsy after a review of medical records. Clinical severity index was evaluated. Rickettsial DNA was amplified using paraffin-embedded biopsy tissue by nested PCR. The expression of ICAM-1 and VCAM-1 was investigated to evaluate its role in the pathogenesis of scrub typhus by immunohistochemistry. Results :1) The sixteen patients with scrub typhus were selected. The endoscopic findings were gastritis (n=1), gastric erosion (n=4), gastric or duodenal ulcer (n=11). 2) The average value of clinical severity index was 3.65±1.09(median 3.5, range 2-6). 3) The 4 cases of nested PCR of 16 gastric mucosal biopsies were positive. The gastric sample was taken earlier after therapy tends to be PCR-positive compared with PCR-negative. (2.00±00 days vs. 3.83±1.27 days, p<0.001). There was no significant difference of clinical feature and clinical severity index between PCR-positive group and PCR-negative group. 4) The biopsied tissue revealed gastritis, erosion, and ulcer. No significant vasculitis was noted. The immunohistochemical stain for ICAM-1 was more expressed compared with normal control group. In case of VCAM-1, there was sporadical expression. Compared with Helicobacter pylori-associated gastritis, the immunohistochemical stain for ICAM-1 and VCAM-1 showed no significant difference of expression in O. tsutsugamushi-infected gastritis. Conclusions : In conclusion, the gastric inflammation in scrub typhus could be related to direct involvement of O. tsutsugamushi. The increased expression of ICAM-1 suggests that the gastric inflammation in scrub typhus is related with gastric mucosal endothelial injury due to direct infection. The prospective study with the beginning of treatment for scrub typhus is required to be performed to confirm the precise pathogenesis of gastric inflammation and the role of several different intracellular adhesion molecules.;쯔쯔가무시병은 Orientia tsutsugamushi에 감염된 털진드기의 유충에 사람이 물려서 감염이 되며, 임상적으로는 물린 부위에 가피가 형성되고 발열, 발진, 오한, 근육통 등을 주 증상으로 하는 급성 발열성 질환이다. 인체 감염 시 내피 세포내에서 증식하여 이에 따른 내피세포의 손상으로 인한 광범위한 혈관염을 일으킨다. 대부분 항생제의 치료에 반응이 좋으나, 주요 장기에 중증 합병증이 동반될 수 있고 이로 인한 사망률이 높은 것으로 보고되고 있다. 최근 쯔쯔가무시병의 중증도 정도와 상부위장관 내시경 소견의 중증도 간에 연관성이 있다고 보고되기도 한다. 그러나 상부위장관 내시경상 위점막의 병변이 O. tsutsugamushi의 직접 침범에 의한 변화인지 소화성 궤양 등의 기저 질환의 악화나 스트레스성 요인으로 인한 위점막의 변화인지는 밝혀지지 않았다. 본 연구에서는 내시경 검사로 얻은 위점막 조직 표본에서 O. tsutsugamushi에 대한 nested PCR을 통해 조직 내 감염균의 존재를 밝히고, 이와 함께 혈관내피세포의 세포간부착분자의 발현변화를 관찰하여 감염균이 위점막 변화의 역할 및 기전을 밝히고자 하였다. 본 연구는 2003년 1월부터 2006년 12월까지 이대목동병원에 내원하여 쯔쯔가무시병으로 진단 받은 환자 중에서 위장관 증상이 있어 상부위장관 내시경 검사 및 내시경적 조직검사를 시행한 16명의 환자를 대상으로 의무기록을 후향적으로 분석하여 임상양상을 조사하고, 조직 표본으로 O. tsutsugamushi DNA에 대한 nested PCR 및 세포간부착분자의 발현을 조사하여 다음과 같은 결과를 얻었다. 1. 연구 대상 환자의 상부위장관 내시경 소견은 1명에서 위염, 4명에서 미란성 위염, 11명에서 위 또는 십이지장 궤양이었다. 2. 총 16명의 환자 중 임상적 중증도 지표 점수는 평균 3.65±1.09점(중위수 3.5점)이었고, O. tsutsugamushi PCR 양성군과 PCR 음성군간의 차이는 없었다. 3. 총 16명의 환자 중 4명은 O. tsutsugamushi에 대한 nested PCR이 양성이었고, PCR 양성군이 음성군에 비해 치료 후 조기에 검사를 시행한 것(2.00±00일 vs. 3.83±1.27일, p<0.001)을 제외한 나이, 성별, 증상 발현 기간, 소화기 증상 동반 유무 등에 대한 두 군 간의 통계학적으로 유의한 차이는 없었다. 4. 위조직 검사 상에서는 위염, 미란, 궤양의 소견 외에 특징적인 혈관염의 소견은 관찰되지 않았다. 그러나 intracellular adhesion molecule 1 (ICAM-1)의 발현은 정상조직과 비교하여 염색 강도 및 염색되는 혈관의 숫자의 증가를 관찰할 수 있었다. 하지만, Helicobacter pylori 위염과 비교하였을 때 두 군 간의 차이는 없었다(3.75±1.14 vs. 3.25±0.96, p=0.422). vascular cell adhesion molecule 1 (VCAM-1)의 발현은 정상군, H. pylori 위염군과 비교하였을 때 차이가 없었다. 결론적으로, 쯔쯔가무시병에서의 상부위장관 병변은 조직 내의 PCR를 확인함으로써 O. tsutsugamushi의 직접 침범에 의한 변화임을 알 수 있었다. 세포간부착분자 중 ICAM-1에 대한 위 점막내의 발현 증가는 O. tsutsugamushi가 위 점막 내피세포를 손상시킴으로써 위점막 손상을 일으킬 수 있음을 유추할 수 있다. 세포간부착분자 발현의 차이가 갖는 임상적 의미 및 구체적인 병리기전을 밝히기 위해 가능한 치료 조기에 시행한 추가적인 전향적 연구가 필요하다.