Thrombolytic era에서 급성 심근 경색증의 사망 요인에 대한 분석

Abstract

Many studies reported that successful reperfusion with intravenous thrombolytic therapy in acute myocardial infarction decrease in-hospital and longterm mortality. Therefore thrombolytic therapy is used as an important treatment of early acute myocardial infarction. But the thrombolytic therapy has not been established in patient representing cardiogenic shock. The purposes of the article is to evaluate the cause of death of early acute myocardial infarction in the thrombolytic era and to improve treatment modality. A retrospective clinical study was done on 112 patients with acute myocardial infarction, who had been admitted to Ewha Womans University Mokdong Hospital from September 1993 to August 1995. All patients was evaluated about coronary risk factors, EKG findings, Killip' class on admission, coronary angiographic findings, treatment modality such as thrombolytic therapy, direct percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) and conservative treatment, and complications. 1. Patients' mean age was 59±11 years, and the sex ratio was 2.1:1. 2. Patients' Killip class on arrival at emergency room was I (52%), Ⅱ (38%), Ⅲ (6%), and Ⅳ (4%). 3. The mean pre-hospital time delay was 2 hours and 40 minutes, and 54 patients (48%) arrived at emergency room within 2 hours after onset of chest pain. 4. 80 patients (71%) were performed coronary angiography, and mean ejection fraction was 48±11%, and mean wall motion score index was 1.9±0.6. One vessel disease was 49(61%), two vessel disease was 18(23%), three vessel disease was 7(8%), and normal finding was 6(8%). 5. The conservative treatment was done in 23(21%), and thrombolytic therapy in 80 (71%). The nine patients(8%) were performed with direct percutaneous transluminal coronary angioplasty(PTCA). 6. The complications of infarction were pericardial effusion (8%), left ventricular aneurysm (6%), and ventricular tachycardia (4%). 7. Twelve patients(l0.7%) were expired. Their mean age was 67±10 years, and mean pre-hospital time delay was 3 hours 30 minutes. The seven patients were used thrombolytic therapy. On Killip classification, I was absent, Ⅱ 6, Ⅲ 4, and Ⅳ was 2 patients. On multiple regression analysis, patients' age and Killip class on admission were the most important factors that attribute to the mortality(p<0.05). In conclusion, this study shows the lowest mortality rate than any other study in our country. It seems that patients arrived at emergency room much earlier, so thrombolytic therapy was used in more patients than other study. The most important prognostic factors were patients' age and Killip class on arrival at emergency room. Thus, even in the thrombolytic era, other treatment modality (e.g. direct percutaneous transluminal coronary angioplasty and coronary artery bypass graft) would be considered.;급성 심근 경색증에서 혈전용해 치료를 시행하여 관상 동맥의 재관류가 이루어진 경우 뚜렷하게 사망률이 감소된 결과를 보고한 많은 연구들이 있었다. 재관류가 이루어진 경우와 그렇지 않은 경우에 각각의 사망률이 TIMI-1 trial(1987)에서는 8.1%와 14.8%, TAMI trial(1993)에서는 4.5%와 17.5%로 뚜렷한 차이를 보여주었다. 그에 따라 최근에 혈전용해 치료는 급성 심근 경색증 환자의 초기 치료에서 가장 중요한 치료방법의 하나로 정착되었다. 그러나 아직까지 심인성 쇽으로 발현한 경우 등에 있어서는 혈전용해 치료의 유용성이 인정되고 있지 않다. 따라서 본 연구에서는 급성 심근 경색증 환자들에서 임상적 경과를 고찰하여 혈전용해제 투여가 급성 심근 경색증의 치료의 근간이 되는 시점에 있어서 환자들의 사망에 관계되는 요소들을 발견하여 치료방법의 개선점을 밝혀보고자 하였다. 본 연구는 1993년 9월부터 1995년 8월까지 이화여자대학교 의과대학 부속 목동 병원에 급성 심근 경색증으로 내원하였던 112명의 환자들을 대상으로 하였다. 모든 환자들에 대해서 관상동맥 질환의 위험요인, 심전도 소견, 내원시의 Killip class, 혈전용해제 투여 여부 및 합병중 등에 대해서 조사하여 다음과 같은 결론을 얻었다. 1. 환자들의 평균 연령은 59±11세 였고 남녀비는 2.1:1이었다. 2. 환자들의 내원 당시의 Killip class는 Ⅰ이 58명(52%), Ⅱ 43명(38%), Ⅲ 7명 (6%), Ⅳ가 4명(4%)이었다. 3. 환자들이 흉통의 발현후 병원에 도착하기까지 지연된 평균 시간은 2시간 40분이었고 48%인 54명의 환자에서 흉통 발생후 2시간 이내에 병원에 도착하였다. 4. 총 112명의 환자중 80명 (71%)에서 관상 동맥 조영술을 시행하였다. 평균 좌심실 구혈율은 48±11%였다. 단일 혈관 질환이 49명(61%), 이혈관 질환은 18명(23%), 삼혈관 질환이 7명(8%)였고 정상 관동맥 조영 소견을 보인 경우가 6명(8%)이 있었다. 5. 환자들의 치료는 보존적인 치료를 받았던 경우가 23병(21%)였고 80명(71%)에서 혈전용해제를 투여하였다. 9병(8%)의 환자에서는 응급 경피적 관상동맥 풍선 성형술(direct percutaneous coronary angioplasty)을 시행하였다. 6. 심근 경색증의 합병증으로는 심낭 삼출이 9명(8%), 좌심실류가 7명(6%), 심실성 부정맥이 5명(4%) 있었다. 7. 12명의 환자들이 사망하여 사망율은 10.7%였다. 사망한 환자들의 평균 연령은 67±10세 였고 평균 병원 도착 시간 지연은 3시간 30분이었다. 12명중 7명의 환자에서 혈전용해제를 투여하였다. 내원 당시의 환자들의 Killip class는 Ⅰ은 없었고 Ⅱ는 6명, Ⅲ 4명, Ⅳ가 2명으로 사망한 환자들과 생존 환자들 사이에 p값 0.05이하로 의의있는 차이를 보였던 것은 환자들의 연령 및 내원 당시의 환자의 Killip class였다. 결론적으로 본 연구는 국내의 연구중 급성 심근 경색증에 있어서 가장 낮은 사망율을 보여주었다. 이것은 환자들의 응급실 도착시간이 다른 보고에 비해 빨랐으며 이에 따라 혈전용해제 치료를 받은 예가 높았기 때문으로 생각된다. 본 연구에서 급성 심근 경색증 환자들의 사망에 관여한 가장 중요한 인자는 환자들의 연령과 내원 당시의 Killip class였다. 이상의 결과로 볼때 최근과 같이 혈전용해제 투여가 급성 심근 경색증의 치료의 근간이 되고있는 시점에서도 특히 고 위험군의 환자들에게는 혈전용해제 치료 뿐 아니라 다른 치료 방법, 즉 응급 경피적 관상 동맥 풍선 성형술이나 관상동맥 우회술(coronary artery bypass graft)등을 강구해야 할것이다.