혈액투석 환자에서 항 인지질 항체(항 cardiolipin 항체, 루푸스 항응고인자)가 동정맥루 폐쇄에 미치는 영향에 관한 임상적 연구

Abstract

혈액투석 환자에서 혈전형성에 의한 동정맥루 폐쇄 (vascualr access occlusion)는 가장 흔한 합병증 중의 하나로 혈관 수술 기술의 발전, 동맥경화증의 치료 및 항 혈소판 제제 사용을 포함한 약물적 치료에도 불구하고 혈액투석 환자 중 입원일수의 5-50% 정도를 차지하는 것으로 되어 있다. Anticardiolipin Antibody(ACA) 와 lupus anticoagulant(LA)는 항 인지질 항체들로 혈관 폐쇄 및 반복적인 유산의 중요한 위험인자로 알려져 있으나 혈액투석 치료를 받는 환자에서의 정확한 양성율 및 동정맥루 폐쇄와의 상관관계에 관해서는 아직 많은 이견이 있는 상태이다. 이에 저자는 이화여자대학교 부속병원에서 유지 혈액투석 중인 환자 50명, 총 68예의 동정맥루 (52 AV fistula, 16 AV grafts)를 대상으로 항 cardiolipin 항체와 루프스 항응고인자를 측정하고 병력 및 임상 기록 검토를 통해 이러한 항 인지질 항체의 양성 유무와 환자의 임상적 특성, 각종 생화학적 지표 및 동정맥루 폐쇄사이의 상관관계를 조사하였다. 1) 대상환자(50명, 남:녀 21:29)의 평균연령은 48.2±13.2세, 평균 혈액투석 기간은 46.6±37.7개월 이었고 동정맥루 폐쇄의 빈도는 평균 0.47±1.03회/환자/년 이었다. 2) 대상환자에서 항 cardiolipinb 항체 농도의 중간값은 16.0 GPLU/㎖로 3.8에서 46.1의 범위를 보였고 루프스 항응고인자 역가의 중간값은 4.5초로 0.9에서 60초의 범위를 보였다. 3) 대상환자 중 1회 이상의 IgG-항 cardiolipin 항체 가 있었던 환자는 28%(14/50)로 동정맥루 폐쇄여부에 따라 환자의 연령, 혈압 및 사용한 rHuEpo용량에는 의의 있는 차이가 없었고 동정맥루 폐쇄 군에서 IgG-항 cardiolipin 항체와 루프스 항응고인자의 농도가 의의 있게 증가되어 있었으나 다른 생화학적 지표에는 의의 있는 차이가 없었다. 4) 대상환자의 12%에서 IgG-항 cardiolipin 항체가 양성이었고 루프스 항응고인자는 22%에서 양성이었다. 각각의 양성 군과 음성군 사이에 환자의 성별, 혈압, 일회 투석 시 사용하는 heparin의 용량, rHuEpo 사용 분율 및 사용 용량에 의의 있는 차이가 없었으나 동정맥루 폐쇄의 빈도는 항 cardiolipin 항체 ( 1.05±0.62 vs 0.34±0.17회/환자/년) 및 루프스 항응고인자 (1.06±0.43 vs 0.12±0.06회/환자/년) 양성군에서 의의 있게 증가되어 있었다. 5) IgG-항 cardiolipin 항체 양성군에서의 중간 생존기간은 32.7개월, 루프스 항응고인자양성군에서의 중간 생존 기간은 11.6개월로 각각의 음성군에 비해 감소되어 있었다. 이상의 결과로 항 cardiolipin 항체와 루프스 항응고인자의 존재는 혈액투석 환자에서 동정맥루 생존율에 영향을 미치며, 이러한 항 인지질 항체는 반복적인 동정맥루 폐쇄가 있는 환자뿐 아니라 투석의 종류를 결정해야 하는 말기 신부전증 환자의 초기 평가항목에 포함되어져야 할 것으로 생각된다. 더 나아가 혈액투석 환자에게 이러한 항 인지질 항체의 역가를 감소시킬 수 있는 약물치료에 대한 연구도 필요할 것으로 생각된다.;Anticardiolipin antibody (ACA) and lupus anticoagulant (LA) are acquired antiphospholipid antibodies (APAs), which are regarded as important risk factors for vascular thrombosis and recurrent fetal loss. Although the clinical relevance of APAs ir dialysis patients is uncertain, recent studies have suggested that APAs are involved in bioincompatibility and thrombogenic complications in hemodialysis patients. We performed a cross sectional study of ACA and LA in 50 stable hemodialysis patients and 68 vascular accesses (52 native arteriovenous fistulae and 16 synthetic arterovenous grafts), with the analysis of factors associated with the presence of APAs and the retrospective evaluation of vascular access occlusion(VAO), LA was assessed by tissue thrombopistin inhibition assay whereas lgG-ACA was measured by a solid phase ELISA. Values higher than 23 GPLU/ml (lgG phospholipid units) were considered to be positive for lgG-ACA. Survival curves were calculated for each access using the Kaplan-Meier method. 1) The mean age of the subject (M:F 21:29) was 48.2±13.2 and the mean duration of hemodialysis was 46.6 ±37.7 months. All patients were dialyzed with hemophan membrane. 2) Six out of 50 patients (12%) had an increased titer of lgG-ACA (16.0 GPLU/ml, median value) with a distribution from 3.8 to 46.1 GPLU/ml, and LA was found in 11 patients (22%). No patients were positive for ACA and LA simultaneously. 3) There was no significant difference in sex, etiology of ESRD, diabetic status, the dosage of heparin during HD or the amount erythropoietin administered according to the presence of APAs. We could not also find any signifcant correlation between the titer of APAs and age, duration of dialysis, blood pressure, platelet count and biochemical parameters. 4) In the patients with positive ACA, the frequency of VAO was 1.05±0.12 episodes/patients/year, which was significantly higher than patients without ACA (0.33±0.77 episodes/patients/year p<0.05). 5) In the patients with the presence of LA (1.06±0.43 vs 0.12±0.06 episodes/patients/year,p<0.O1). Fourteen patients (28%) were found to have a history of VAO occurring more than once. 6) lgG-ACA was found 28.6% in the patients with VAO which was significantly higher than in the patients group without the history of VAO (5.6%, p<0.05). 7) The median vascular access survival time was 32.7 months for the lgG-ACA positive patients and 66.8 months for the lgG-ACA negative group. In conclusion, our data suggest that the presence of APAs (ACA and/or LA) affects the event-free vascular access survival in hemodialysis patients. Therefore the evaluation of APAs status have to be included in the diagnostic strategies for the patients with recurrent VAO. Further studies are necessary to explore the pharmacologic intevention method to decrease APAs and prevent VAO in HD patients.