복수의 감별진단에 있어서 혈청과 복수 알부민 농도차(serum-ascites albumin gradient: SAAG) 및 복수내 ferritin 농도 측정의 의의

Abstract

The differential diagnosis of ascites is very important since precise diagnosis leads to different treatment plan and prognosis. A difference of more than 1.1 g/dl between the concentrations of albumin in serum and ascitic fluid (serum-ascites albumin gradient; SAAG) has been reported to be a superior index than transudate ascites for reflecting portal hypertension and differentiating benign ascites from malignant ascites. On the other hand, the serum ferritin levels are often elevated in patients with certain tumors and the ascites. It is particularly helpful in distinguishing cirrhotic ascites from ascites associated with primary or metastatic liver disease. However, correlation of SAAG and malignant ascites was poor in some reports and, to our knowledge, ascitic ferritin concentration has been rarely reported. Thus this study was designed in order to determine diagnostic values of SAAG and ascitic fluid ferritin concentration for differential diagnosis of ascites. Thirty one patients wiith ascites were studied by diagnostic paracentesis. The underlying diseases were 15 cases of cirrhosis, 9 cases of hepatocellular carcinoma(HCC) and 7 cases of carcinomatosis peritonei. The SAAG and ascitic fluid ferritin concentration, ascitic fluid total protein, lactic dehydrogenase(LDH), cholesterol, glucose, carcinoembryonic antigen (CEA), and alpha-fetoprotein (AFP) were measured to evaluate the accuracy in the differential diagnosis of ascites. 1. Comparing laboratory findings of ascites in patients with cirrhosis, HCC and carcinomatosis peritonei, the total protein and cholesterol concentrations of ascitic fluid were higher in HCC and carcinomatosis peritonei than in cirrhosis (hepatocellular carcinoma vs. cirrhosis, p<0.05 ; carcinomatosis peritonei vs. cirrhosis, p<0.05) ; ascitic fluid glucose concentration was lower and serum-ascites LDH ratio higher in carcinomatosis peritonei than in cirrhosis(cirrhosis vs. carcinomatosis peritonei, p<0.05 ; hepatocellular carcinoma vs. carcinomatosis Peritonei, p<0.05). The ascitic fluid AFP value was highest in HCC, and the ascitic fluid CEA highest in carcinomatosis peritonei, but there was no statistical significance. 2. The measured SAAG value were 2.0±0.6 g/dl in cirrhosis, 1.8±0.5 g/dl in HCC and 1.0±0.3 g/dl in carcinomatosis peritonei, showing a significant difference between liver disease-related ascites such as liver cirrhosis and HCC, and peritoneal disease-associated ascites such as carcinomatosis peritonei(p<O.05). 3. The ascitic fluid ferritin values were 255.1±292.1 ng/ml in cirrhosis, 608.4±380.0 ng/ml in HCC, 476.6±613.4 ng/ml in carcinomatosis peritonei, showing a tendency to be higher in HCC than in liver cirrhosis. In conclusion, determination of the SAAG is a sensitive indicator of differentiating the liver disease-related ascites from peritoneal disease-associated ascites, and the ascitic fluid ferritin is considered a useful marker in discriminating HCC from cirrhosis.;복수를 일으키는 원인질환을 확진하고 치료 방향을 결정하며 질환의 예후 판정을 위하여 복수의 성상을 감별진단 하는 것은 매우 중요하다. 일반적으로 시행된 복수의 총단백질 농도와 세포수를 측정하여 삼출액(transudate)과 여출액(exudate)을 구분하여 복수의 감별진단에 이용한 방법 이외에도 많은 방법이 이용되었다. 복수내 lactic dehydrogenase(LDH), 콜레스테롤, fibronectin 농도등을 측정하여 양성 및 악성복수의 감별진단에 사용하였고, 혈청과 복수 알부민 농도차(serum-ascites albumin gradient: SAAG)를 이용하여 알콜성 간질환에서 문맥압항진증 여부의 판정과 양성 및 악성복수의 감별진단에 이용하였다. 그러나 SAAG 측정이 악성복수의 감별진단에 유용한 지의 여부는 아직 이론의 여지가 있다. 이외에도 악성 종양에서 ferritin이 비정상적으로 분비된다고 보고된 이래 여러 종류의 악성 종양에서 혈청 ferritin 수치가 상승한다고 보고되었으며 복수내 ferritin을 측정하여 악성복수의 감별진단에 유용하다는 보고도 있었다. 반면 만성 간염이나 간경변증 등의 양성 간질환 환자에서도 조직 괴사가 심한 경우 혈청 ferritin이 상승하여 혈청 ferritin이 양성 및 악성 간질환의 감별진단에 유용하지 않다는 상반된 보고가 있는 등 아직 복수내 ferritin 농도 측정의 의의에 대한 연구가 미흡한 실정이다. 저자는 SAAG와 복수내 ferritin 농도 측정이 양성복수와 악성복수의 감별진단에 유용한 지를 알아보고자 본 연구를 시행하였다. 본 연구는 31예의 복수 환자를 대상으로 하였다. 양성복수 환자 15예는 간경변증으로 인한 복수였고, 악성복수 16예 중 9예는 간암이었으며 7예는 복막 암종증이었다. 복수를 천자하며 복수내 ferritin, 총단백질, 알부민, 콜레스테롤, 중성지방, LDH, 포도당, carcinoembryonic antigen(CEA), alpha-fetoprotein(AFP)의 농도 및 총백혈구수를 측정하였고 세포진 검사를 하였으며 복수 천자와 동시에 환자의 혈청을 채취하여 생화학적 검사를 하였다. 간경변증에 의한 경우를 간경변증군, 간암에 의한 경우를 간암군, 복막 암종증에 의한 경우를 복막 암종증군의 세군으로 분류하여 다음과 같은 결과를 얻었다. 1. 복수내 생화학 검사 결과, 간경변증군에 비해 간암군 및 복막 암종증군에서 복수내 총단백질 농도 및 혈청과 복수 LDH 비, 복수내 콜레스테롤 농도가 유의하게 높았고(간경변증군 vs. 간암군; p<0.05, 간경변증군 vs. 복막 암중증군; p<0.05), 복수내 포도당 농도는 간경변증군 및 간암군에 비해 복막 암종증군에서 유의하게 낮았으며(간경변증군 vs. 복막 암종증군; p<0.05, 간암군 vs. 복막 암종증군; p<0.05), 복수내 백혈구수는 간경변증군에 비해 복막 암종증군에서 유의하게 높았다(p<0.05). 복수내 AFP은 간암군에서, 복수내 CEA를 복막 암종증군에서 높은 경향을 보였다. 2. SAAG는 간경변증군에서 2.0±0.6 g/㎗, 간암군에서 1.8±0.5 g/㎗ 이었고 복막 암종증에서는 1.0±0.3 g/㎗로 간경변증군과 간암군의 SAAG가 복막 암종증군에 비해 유의하게 높았다(간경변증군 vs. 복막 암종증군; p<0.05, 간암군 vs. 복막 암종증군; p<0.05). SAAG 1.1 g/㎗을 기준으로 하였을때 평균 SAAG는 간암군 및 간경변증군은 1.1 g/㎗ 이상이었고 복막 암종증군은 1.1 g/㎗ 미만으로 SAAG는 간질환에 의한 복수와 복막 암종증에 의한 복수의 감별진단에 예민도 92.9%, 특이도 71.4%, 정확도 81.0%를 보였다. 3. 복수내 ferritin 농도는 간경변증군은 255.1±292.1 ng/㎖, 간암군은 608.4±380.0 ng/㎖, 복막 암종증군 476.6±613.4 ng/㎖로 간암군에서 가장 높았으나 통계적인 차이는 없었다. 복수내 ferritin 농도 500 ng/㎖을 기준으로 간경변증에 의한 복수와 간암 및 복막 암종증에 의한 악성복수의 감별 진단에 이용한 결과, 복수내 ferritin 농도는 예민도 58.5%, 특이도 81.8%, 70.0%를 보였다. 이상의 결과로 SAAG는 문맥압항진증과 관련될 것으로 생각되는 간경변증과 간암을 포함한 간질환에 의한 복수와 복막 암종증 등 복막 질환에 의한 복수의 감별진단에 유용하고, 복수내 ferritin 농도의 측정은 간경변증에 의한 복수와 간암에 의한 복수의 감별진단에 유용할 것으로 추정되나 향후 좀 더 많은 예에서 측정이 필요할 것으로 생각된다.