관상동맥질환의 위험인자로서의 인슐린저항성의 역활에 대한 연구

Abstract

관상동맥질환의 주요 위험인자로서 고혈압, 당뇨병, 고콜레스테롤혈증 및 흡연은 잘 알려진 사실이나, 이로써 모든 관상동맥질환을 다 설명하지는 못한다. 실제로 약 50％ 이상의 환자에서 이러한 위험인자없이 관상동맥질환이 발생하므로 관상동맥질환의 밝혀지지 않은 병태생리를 찾아내려는 노력이 근래에 활발히 진행되고 있다. 인슐린 저항성과 연관된 고인슐린혈증이 관상동맥질환의 위험인자인 고혈압과 당뇨병 및 지질의 대사 모두에 관여하고 있음이 알려졌다. 고인슐린혈증은 자율신경을 자극하여 교감신경호르몬 분비를 촉진시키며 신장에서 나트륨과 수분의 재흡수를 촉진시켜 고혈압을 야기시키고, 간의 리파아제(lipase)와 혈관내막의 리파아제 작용에 영향을 미쳐 HDL-콜레스테롤을 낮추고 중성지방산을 높이는 것으로 알려져 있다. 또한 인슐린저항성이 제 이형 당뇨와 연관성이 있다는 것 역시 잘 알려져 있다. 이와같이 인슐린저항성이 관상동맥질환의 위험인자 모두와 연관이 있다고 한다면 약 50％를차지하는 위험인자가 없는 관상동맥질환의 경우 그 가장 기본이 되는 문제점은 인슐린저항성을 가지고 있기 때문일 가능성을 배제하기 어려울 뿐만 아니라 최근에 인슐린 자체가 죽상반(atheroma)의 직접적인 생성 원인이 됨이 밝혀지고 있다. 본 연구는 1993년 9월부터 1995년 4월 사이에 이화여자대학교 부속병원에서 혈관조영술을 시행한 226병의 환자 중 고혈압, 당뇨병, 고콜레스테롤혈증이 없고 탄수화물이나 지질 대사에 영향을 줄 만한 약물이나 혈액응고제 및 섬유소용해제등을 복용한 과거력이 없는, 비만하지 않은 화자들을 연구 대상으로 선정하였다. 이들 중 관상동맥 내경이 50％ 이상 의미있는 협착을 보인 관상동맥질환 환자 17예와 정상 관상동맥조영상을 보이는 정상 대조군 10명을 대상으로 경구 당부하 검사로 인슐린저항성을 측정 비교하여 관상동맥질환 유발에 독립적인 위험인자가 되는가를 분석하였다. 1. 환자군과 대조군은 평균연령은 각각 54 ± 10세, 51 ± 9세였으며 체질량 지수는 환자군이 23.49 ± 2.77 ㎏/㎡였고 대조군은 24.99 ± 2.87㎏/㎡로 양 군 모두 30㎏/㎡ 미만으로 이상 체중의 20％를 넘지 않았다. 2. 환자군과 대조군의 혈압은 모두 정상으로 양 군 사이에 차이가 없었고 흡연력 역시 양 군 관에 유의한 차이가 없었다. 환자군에서 콜레스테롤, 중성지방, LDL-콜레스테롤은 대조군에 비해 통계적으로 유의성있게 높지 않았고, HDL-콜레스테롤은 오히려 대조군에서 낮게 나타났다. HDL-콜레스테롤의 중요한 구성 단백질인 ApoA는 양 군 간에 차이가 없었고, 관상동맥질환의 예견지표들로 사용되고 있는 ApoB와 LP(a)의 경우, ApoB는 대조군에서 높게 나타났고(p<0.05) LP(a)는 양 군 간에 유의한 차이가 없었다. 3. 경구 당부하 검사시 환자군과 대조군 모두에서 공복시 혈당은 110mg/dl 이하였으며 내당능 장애나 당뇨병을 보인 예는 없었다. 환자군과 대조군에서 공복시와 경구 당부하 후 30분, 60분, 120분의 혈당치는 환자군에서는 30분에, 대조군에서는 60분에 혈당치가 최고였다가 120분에 양 군 모두 정상치에 가깝게 회복되었다. 인슐린과 C-peptide는 공복시와 당부하 후에 통계적으로 유의한 차이는 없으나 대조군에서는 당부하 후 60분에 최고치를 이룬 후 혈당의 감소와 함께 감소하였으나 환자군에서는 120분까지 지속적으로 증가되어 있었다. 당부하 후 반응곡선 이하 면적으로 계산한 혈당면적(area under the glucose curve) 인슐린면적(area under the insulin curve)과 C-peptide면적(area under the C-peptide curve)의 비교에서 혈당면적은 환자군과 대조군에서 큰 차이가 없는 데 비해 인슐린면적과 C-peptide면적은 환자군에서 대조군에 비해 증가되어 있는 소견을 보여 통계적인 유의성은 없으나 인슐린저항성이 관상동맥질환의 독립적인 위험인자로 작용할 경향을 보였다. 인슐린저항성 즉 고인슐린혈증이 관상동맥질환 발병에 독립적인 위험인자로 생각되지만 본 연구의 경우는 대상 환자수가 적고 표준오차가 커서 통계적 분석상의 유의성이 적었을 것으로 보이며 향후 더 많은 환자를 대상으로 하여 그 병태생리적인 기전 및 대책에 대한 연구가 필요하리라 생각된다.;Established risk factors for coronary artery disease include smoking, hypertension, diabetes mellitus and hypercholesterolemia. However, these account for less than 50% of the actual incidence of coronary artery disease and the importance of other risk factors is being increasingly realized. It has been known that insulin resistance associated with hyperinsulinemia is a pivotal link to several risk factors of coronary artery disease, including hypertension, glucose intolerance, dyslipidemia and obesity. Recently both experimental and clinical studies have produced evidence suggesting that high plasma insulin level may promote the development of atherosclerotic vascular disease. Several prospective studies showed independently that high plasma insulin is associated with an increased risk of major coronary artery disease. In our study, plasma glucose, insulin and C-peptide level were determined with oral glucose tolerance test to assess the insulin resistance or hyperinsulinemia as a risk factor of coronary artery disease. From September 1993 to April 1995, after excluding patients with hypertension, diabetes mellitus, hypercholesterolemia and obesity, 17 patients with significant coronary artery stenosis and 10 control subjects with normal coronary finding were selected among the 226 patients who undertook coronary angiography. In the 17 cases(M : F = 15 : 2) of coronary artery disease group, the mean age was 54 ± 10 years, and in the 10 cases(M : F = 8 : 2) of control group, 51 ± 9 years. All were matched for age, gender and body mass index. Blood pressure, lipid and lipoprotein were measured and smoking history was assessed. Glucose, insulin and C-peptide responses to oral glucose tolerance test were also determined. There was no significant difference in systolic and diastolic blood pressure, total-cholesterol, triglyceride, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, ApoA and smoking history except ApoB between subjects with coronary artery disease and normal control subjects. In oral glucose tolerance test, the plasma glucose levels were not significantly different in the two groups. Plasma insulin and C-peptide levels at 60 and 120 minutes were higher in the patient group than control, but the results lack statistical significance. The area under the insulin curve and C-peptide curve were larger in patient group than control. Although our study does not prove the hypothesis that insulin resistance or hyperinsulinemia is statistically an independent risk factor for coronary artery disease, this study showed the tendency of insulin resistance to be correlated with development of coronary artery disease. As this study has limitations due to small sample size, further study is required to confirm the role of hyperinsulinemia using a larger sample size.