중증 소아 외상환자에서 초기 염기 결핍 값의 의의

Abstract

Purpose: It is more difficult than adult to assess the severity of hemorrhagic shock of children, because children have different anatomy and physiology. The initial base deficit (BD) was an important indicator of shock in adult trauma patients but unclear in pediatric trauma patients. The purpose of this study was to assess the ability of the initial BD predict the mortality and the blood transfusion requirement in children. Methods: This study was a retrospective review of severe pediatric trauma patients (age<16 years) admitted to the emergency department in whom an initial BD was available within 1 hour, from January 1998 to June 2005. The patients who had only severe brain injury (head AIS>3 and other parts AIS<1) were excluded. Blood pressure, initial BD, Injury Severity Score (ISS) were assessed as an independent predictor of mortality, blood transfusion requirement by multiple logistic regression analysis. The cutoff value, sensitivity and specificity of BD were assessed by ROC curve. Results: A total of 102 patients constituted the study group. Overall mortality was 12.7%. The mortality of hypotension group, severe BD group (<-8 mEq/L), ISS ≥16 group was significantly more higher than others group(p<0.001). The initial BD was an independent predictor of mortality (Odds ratio;13.6, p=0.037). Also BD was an independent predictor of blood transfusion within 24 hours after ED entrance (Odds ratio;15.3, p=0.003). Cutoff value of base deficit for mortality was -9.8 mEq/L (sensitivity 97%, specificity 85%) and that for transfusion was -4.6 mEq/L (sensitivity 64%, specificity 60%) Conclusion: The admission BD in the pediatric trauma patients is an independent predictor of mortality and blood transfusion requirement within 24 hours. In case of initial BD<-8 mEq/L, odds ratio of mortality was 13.6 and that of transfusion was 15.3. It is necessary to research early predictors of pediatric shock.;소아는 성인과 해부학적, 생리적 차이를 가지고 있어 출혈성 쇼크 발생시 성인에 비해 쇼크의 중증도 평가가 어렵다. 염기 결핍 값은 성인 외상환자에서 쇼크의 중증도를 평가하는 유용한 도구이나 소아 외상환자에서 염기 결핍 값의 유용성은 아직 뚜렷하게 밝혀지지 않았다. 본 연구는 중증 소아 외상환자에서 사망 예측인자 및 수혈 예측인자로서 응급실 내원 초기 측정한 염기 결핍 값의 유용성을 확인하고 cutoff value를 분석하고자 하였다. 본 연구는 1998년 1월부터 2005년 6월까지 이화여자대학교 부속 목동병원 응급의료센터에 내원한 16세 미만의 중증 소아 외상환자 중 내원 1시간 이내에 염기 결핍 값이 측정된 환자들을 대상으로 후향적 연구를 시행하였다. 손상이 두경부에 국한된 경우(두경부 Abbreviated Injury Scale (이하 AIS)>3 이면서 기타부위 AIS<1)는 대상에서 제외하였다. 환자의 나이, 성별, 손상기전, 내원 당시 생체징후, 염기 결핍 값, Injury Severity Score (이하 ISS)(appendix 1,2), Glasgow Coma Scale (이하 GCS)(appendix 3), 사망여부, 내원 후 24시간 이내 농축적혈구 수혈여부를 조사하였다. 전체 대상 환자를 내원 당시 측정된 수축기 혈압을 기준으로 저혈압군과 정상 혈압군으로 분류하였다. 염기 결핍 값에 따라서는 정상군(BD◎-2mEq/L), 경증군(-5<BD<-2mEq/L), 중등군(-8<BD<-5mEq/L), 중증군(BD<-8mEq/L)으로 분류하였다. ISS에 따라서는 경증군(ISS<16), 중등군(16<ISS<32), 중증군(ISS◎32)으로 분류하였다. 다중 로지스틱 회귀분석을 이용하여 내원 당시 저혈압의 유무, 염기 결핍의 정도, ISS, 수혈여부가 사망에 미치는 영향을 분석하였다. 또한 저혈압의 유무와 염기 결핍 정도가 내원 24시간 이내 농축적혈구 수혈 여부에 영향을 미치는지 분석하였다. Receiver Operation Characteristic (이하 ROC) 곡선을 이용하여 사망 및 수혈에 대한 염기 결핍 값의 cutoff value를 구하였다. 연구기간 중 내원 1시간 이내에 염기 결핍이 측정된 182명 중 중증 두경부 손상만 있었던 80명을 제외하고 102명을 대상으로 연구를 시행하였다. 연구대상의 평균 연령은 6.5 ÷ 3.7세였다. 사망률은 12.7%(13명)였으며 사망여부에 따른 연령 평균의 차이는 보이지 않았다(p=0.94). 소아의 손상기전은 98%가 둔상에 의한 손상이었으며 보행자 교통사고 및 낙상에 의한 경우가 87.3%였다. 저혈압군의 사망률은 46.7%, 염기 결핍 값에 의한 중증군에서의 사망률은 55.0%, ISS 16점 이상인 중등군 이상에서 사망률은 37.0%로 다른 군의 사망률보다 통계적으로 유의하게 높았다(p<0.05). 다중 로지스틱 회귀분석 결과 염기 결핍 정도는 독립적으로 사망을 예측할 수 있었으며, 염기 결핍 값이 -8 mEq/L미만인 중증군의 경우 다른 군들에 비해 13.6배의 높은 사망위험률을 보였다(p=0.037). 연구 대상 중 수혈시작 이전에 사망한 2명을 제외한 100명 중 36명이 내원 24시간 이내에 농축적혈구 수혈을 받았다. 염기 결핍 값은 독립적으로 24시간 이내 농축적혈구 수혈여부와 관련 있었으며 염기 결핍 값 -8 mEq/L미만인 중증군이 다른 군들에 비해 수혈 가능성이 15.3배 높았다(p=0.003). 사망에 대한 염기 결핍 값의 cutoff value는 -9.8 mEq/L(민감도 97%, 특이도 85%), 수혈에 대한 염기 결핍 값의 cutoff value는 -4.6 mEq/L(민감도 64%, 특이도 60%)로 분석되었다. 중증 소아 외상환자에서 응급실 내원 초기에 측정한 염기 결핍 값은 사망과 내원 후 24시간 이내 요구되는 농축적혈구의 수혈여부를 예측하는데 유용한 도구로 분석되었다. 특히 염기 결핍 값이 -8 mEq/L미만인 경우가 그 이상인 경우에 비해 13.6배의 높은 사망률을 보였으며 수혈 가능성은 15.3배 높은 결과를 보였다. 중증 소아 외상환자의 치료에 있어 여러 합병증을 동반하는 수혈에 대한 위험을 감소시키고 쇼크환자에게 적절한 시기에 수혈을 하기 위해서는 염기 결핍 값과 같은 조기에 이용할 수 있는 예측인자들을 적극 이용해야 할 것으로 생각된다. 더불어 중증 소아 외상환자에서 조기에 쇼크를 인지할 수 있는 인자에 대한 더 많은 연구가 필요할 것으로 보인다.