소화성 궤양의 치료에서 Helicobacter pylori 제균 삼제 요법과 추가적인 위산분비 억제치료의 역할

Abstract

Helicobacter pylori (이하 H. pylori )의 감염은 소화성 궤양의 중요한 원인으로(McColl 등, 1999; Tytgat 등, 1993), H. pylori 에 대한 성공적인 제균치료는 소화성 궤양의 재발율을 현저히 낮춘다(Graham 등, 1992; Marshall 등, 1988). 여러 지침들이 H. pylori 연관 소화성 궤양에서 제균 요법을 치료의 기본으로 정했으며, 궤양의 치유와 증상의 완화를 위해 제균 요법 후 3주간의 프로톤 펌프 억제제(Proton pump inhibitor, 이하 PPI)의 유지치료를 권장한다(Malfertheiner 등, 2002). 그러나, 소화성 궤양의 치료에 있어서 H. pylori의 제균치료 전, 후로 위산분비 억제 치료를 시행하는 것이 증상의 완화나 궤양의 치료를 위해 반드시 필요한 지에 관해서는 아직 확실하게 정립된 바는 없다. 최근 H. pylori 에 감염된 소화성 궤양의 경우 H. pylori 만 제균하여도 궤양이 치유되고, 추가적인 위산분비 억제제의 투여가 필요없다는 보고가 있으나(Colin 등, 2002; Dupas등, 2000; Labenz 등, 1997) 논란의 여지가 많으며, 추가적인 위산분비 억제제가 H. pylori의 제균율과 소화성 궤양의 치유에 미치는 영향에 대한 국내 보고는 미미하다(이상원 등, 2002). 이에 본 연구에서는 전향적으로 소화성 궤양 치료 효과와 관련하여 H. pylori 제균 전, 후의 위산분비 억제 치료의 유용성에 대해 연구해 보고자 하였다. 2004년 5월부터 2005년 11월까지 이화여자대학교 의과대학부속 목동병원에 내원한 환자 중 소화기내과에서 시행한 상부위장관내시경검사에서 5 mm 크기 이상의 활동성 위궤양 또는 십이지장궤양으로 진단된 환자 중, H. pylori 감염이 증명되고 본 연구에 참여하기를 동의한 38명의 환자를 대상으로 전향적인 연구를 시행하였고, 28명의 환자가 연구를 완료하였다. 대상 환자들은 진단시 세 군으로 무작위 배정하였는데, H. pylori 제균 후 21일 간 omeprazole 20 mg을 하루 한 번씩 복용하는 추가치료를 시행한 군(A 군) 14명과, H. pylori 제균치료만 시행한 군(B 군) 12명, omeprazole 20 mg을 하루 한 번씩 21일간 복용한 후에 H. pylori 제균치료를 한 군(C 군) 12명으로 구별하였다. 38명의 환자 중 10명이 중도에 탈락되었고, 연구를 완료한 환자는 A 군 8명, B 군 10명, C 군 10명이었다. H. pylori 제균치료는 삼제요법 즉, omeprazole 20 mg, clarithromycin 500 mg, amoxicillin 1000 mg을 하루에 두 번씩 7일간 투여하였다. 각 환자들을 대상으로 제균치료 4∼8 주 후에 내시경 검사를 시행하였으며 H. pylori의 제균 여부를 확인하기 위해서 신속 요소분해효소 검사와 조직검사를 시행하였다. 처음 연구에 참여한 38명의 환자와 연구를 완료한 28명의 환자를 대상으로 Intention-to-treat (이하 ITT)과 Per-protocol (이하 PP) 통계분석을 시행하였고, 제균율, 증상점수, 궤양의 크기, 내시경적 궤양 치유율을 비교하고 분석하였다. PP 군에서 연구에 참여한 환자들의 특성을 보면, 위궤양이 32.1%, 십이지장궤양이 42.9%, 위궤양과 십이지장궤양이 같이 있는 경우가 25.0%이었고, 평균 궤양의 크기는 7.6 ± 4.1 mm (A 군 7.5 ± 3.3 mm, B 군 6.0 ± 2.4 mm, C 군 9.3 ± 5.5 mm)이었다. 연구에 참여한 총 28명의 환자 중 24명이 제균에 성공하여 전체 환자의 제균율은 85.7%이었으며, A 군이 87.5%, B 군이 80.0%, C 군이 90.0%로 세 군간에 제균율의 차이는 없었다(p=0.80). 궤양 치유율은 A 군이 100%, B 군이 70%, C 군이 90%로 세 군간의 의미있는 차이는 없었다(p=0.20). 치료 전, 후의 증상 점수의 차이는 A 군에서 1.8 ± 1.2점, B 군에서 1.5 ± 1.1점, C 군에서 2.3 ± 1.1점으로 각 군 간에 통계적으로 의미있는 증상 점수의 차이는 없었으나(p=0.21), 다른 두 군에 비해 C 군의 증상 점수 차이가 큰 경향을 보였다. H. pylori 치료 전에 PPI를 유지하는 것이 환자의 증상을 완화시키고 제균치료의 순응도를 높일 수 있을 것이라고 사료되나, 이에 대해서는 더 큰 규모의 연구가 필요할 것으로 생각된다.. 결론적으로 소화성 궤양 치유에 있어서 H. pylori 제균 전, 후에 PPI로 위산분비 억제 치료를 하는 것은 H. pylori의 제균율이나 궤양의 치유율에는 영향을 주지 못한다.;Background/Aims: The current treatment for peptic ulcer disease is a 4-week course with triple eradication therapy and anti-secretory drugs in case of the Helicobacter pylori (H. pylori) infection. But it is not clear whether the anti-secretory therapy should be continued for symptomatic relief and ulcer healing before or after the eradication of H. pylori in patients with peptic ulcer disease. The aim of this study was to evaluate the effectiveness of additional anti-secretory therapy before or after H. pylori eradication in peptic ulcer disease. Subjects and Methods: 38 patients with H. pylori-positive active peptic ulcer (ulcer size > 5 mm) were included. Patients were randomly divided into 3 groups; a group of 14 patients treated with omeprazole (20 mg, bid), amocixillin (1000 mg, bid) and clarithromycin (500 mg, bid) (standard triple therapy) for 7 days followed by omeprazole (20 mg, qd) for 21 days (group A), that of 12 patients with 7-day triple therapy only (group B), and that of 12 patients treated with omeprazole for 21 days followed by 7-day triple therapy (group C). Endoscopy with the rapid urease test and histology for H. pylori was performed 4∼8 weeks after the completion of treatment. The symptom was scored by visual analog scale. The H. pylori eradication rate and endoscopic healing rate of peptic ulcer and symptom score between pre-treatment and post-treatment were analyzed. Results: Of the 38 patients randomized into the study, 10 patients were excuded from the Per-protocol analysis of this study. On the per-protocol analysis, the frequencies of location of ulcer were 29.0% in gastric ulcer, 47.3% in duodenal ulcer, and 23.7% in gastric ulcer plus duodenal ulcer. Mean ulcer size was 8.5 ± 4.6 mm (5.7 ± 3.6 mm in Group A, 5.9 ± 3.0 mm in Group B, 8.2 ± 5.7 mm in Group C). The H. pylori eradication rates were 87.5 % in Group A, 80.0 % in Group B and 90.0% in Group C. The peptic ulcer healing rates were 100 % in Group A, 70.0 % in Group B, and 90.0 % in Group C. There was no difference of H. pylori eradication and ulcer healing rates among three groups (p>0.05). Symptom score differences between pre-treatment and post-treatment were not significantly different among three groups (1.8 ± 1.2 in Group A, 1.5 ± 1.1 in Group B, 2.3 ± 1.1 in Group C: p>0.05). Conclusion: The standard 1-week eradication triple therapy with 21-day treatment extension with omeprazole before or after triple therapy did not modify H. pylori eradication rates, peptic ulcer healing rates, and symptom score differences. Key words: Proton pump inhibitor, Helicobacter pylori, Eradication, Peptic ulcer