Target-controlled infusion of Remifentanil during Propofol Induction in Hypertensive patients

Abstract

마취 유도시 후두경 조작과 기관내 삽관은 교감신경계를 자극하여 혈역학적 변화를 유발하며, 특히 고혈압이나 심장 질환이 있는 환자들에게 해로운 영향을 줄 수 있다. 본 연구에서는 propofol로 마취유도시 remifentanil의 목표농도조절주입 농도가 고혈압 환자에서 혈역학적 변화와 BIS 수치에 미치는 영향을 조사하고 이를 대조군과 비교하고자 하였다. 또한 remifentanil의 목표농도조절주입 농도를 증가시켜 투여 시 환자의 의식소실에 필요한 propofol의 용량을 감소시키는지 보고자 하였다. 미국마취과학회 신체등급분류 1, 2에 해당하는 환자 90명 중 건강한 정상 혈압군 환자 45명과 고혈압군 환자 45명을 이중 맹검법으로 무작위로 나누어 remifentanil 목표효과처농도 4, 5, 6 ng/ml 군(N4, N5, N6, H4, H5, H6)에 배치하였다. 마취유도 전 모든 환자들에게 정질 용액 5 ml/kg을 투여하고 glycopyrolate 0.2 mg을 정주하였다. Remifentanil을 목표농도조절주입 방식으로 먼저 지속 정주 시작하여 목표효과처농도에 도달하면, propofol을 목표효과처농도 4 ug/ml로 하여 목표농도조절주입 방식으로 지속 정주하면서 의식소실이 발생하는 때의 효과처농도를 기록하였다. Propofol이 목표효과처농도에 도달하면 rocuronium 0.6 mg/kg을 주사하고, 2분 동안 용수 환기 후 기관 삽관을 시행하였다. 마취유도 전, remifentanil 목표효과처농도 도달 시, 의식 소실 시, propofol 목표효과처농도 도달 시, 기관 삽관 직전, 기관 삽관 후 1, 2, 5분에 환자의 혈압, 심박수와 BIS 수치를 기록하였으며, remifentanil 목표농도조절주입 시작 이후 각 시간대에 주입된 propofol과 remifentanil의 용량도 기록하였다. N6, H5와 H6군에서 삽관 직전과 삽관 후 5분에 혈압이 25% 이상 감소하였다. 군 간 차이로는 삽관 후 1분에 N4와 N6 군 사이에서, 삽관 후 1분과 2분에 H4와 H6군 사이에서 의미 있는 차이를 보였다. 각 군내 심박수의 변화는 삽관 후 1 분과 2 분에 통계적으로 유의한 차이를 보였으나 25% 이내의 변화였다. 모든 환자군에서 BIS 간의 유의한 차이를 보이지 않았다. 본 연구에서는 고혈압 환자들에서 remifentanil의 목표효과처농도를 4에서 6 ng/ml로 증가시켜 투여하였을 때 정상 혈압 환자들에 비해 기관내 삽관 전과 후에 의미있게 현저한 혈압저하를 유발하였다. 또한 고혈압 군 환자에서 remifentanil 목표효과처농도 4 ng/ml 가 기관내 삽관시 혈역학적 변화를 효과적으로 조절할 수 있었다. 반면 remifentanil의 목표효과처농도 증가에 따른 의식 소실시의 propofol 요구량의 감소나 propofol 효과처농도의 감소가 유의하지 않았다. 따라서 고혈압 군 환자에서 propofol 목표효과처농도 4 μg/ml로 마취 유도시 기관 삽관에 따른 혈역학적 자극을 상쇄하기 위해 remifentanil 농도를 정상 혈압군 환자에서보다 낮은 농도로(remifentanil 목표효과처농도 4 ng/ml) 조절하는 것이 유용할 것이다.;Hypertensive patients are more prone to exhibit exaggerated cardiovascular changes during induction. In order to investigate the effective target-controlled infusion concentration of remifentanil in hypertensive patients during endotracheal intubation, we compared the effect of three different target effect-site concentrations of remifentanil (4, 5, or 6 ng/ml) on the hemodynamic responses and the bispectral index (BIS) changes among hypertensive and normotensive patients during induction with target-controlled infusion (TCI) of 4 μg/ml propofol. We also hypothesized that increasing remifentanil doses may reduce propofol consumption at loss of consciousness. With the approval of institutional review board, forty five ASA physical status 1 or 2 normotensive and forty five ASA physical status hypertensive patients were randomly allocated in a double blinded manner, according to the remifentanil target effect-site concentration (groups N4, N5, N6, H4, H5, H6 respectively). Prehydration with 5 ml/kg of crystalloid solution and injection of 0.2 mg of glycopyrrolate were given at start of induction. TCI of 4 μg/ml propofol was started when remifentanil target effect-site concentration was reached and effect-site concentration of propofol was recorded at loss of consciousness (LOC). When target effect-site concentration of propofol was reached, 0.6 mg/kg of rocuronium was administered and endotracheal intubation was carried out after 2 minutes of mask ventilation. Noninvasive blood pressure, heart rate (HR), BIS and infused dose of remifentanil and propofol were recorded before induction, on reaching target effect-site concentration of remifentanil, at LOC, at target effect-site concentration of propofol, before intubation, and 1, 2 and 5 minutes after intubation. Mean blood pressure (MBP) changes before and 5 minutes after intubation were more than 25% of baseline in groups N6, H5 and H6. Analysis between groups showed that MBP was significantly lower in group N6 compared to group N4 at 1 minute after intubation. MBP was lower in group H6 compared to group H4 at 1 and 2 minutes after intubation. HR changes within normotensive groups showed statistically significant increases at 1 and 2 minutes after intubation. In hypertensive groups, HR changes at 1 minute after intubation in all groups, and 2 and 5 minutes after intubation in group H4 showed statistically significant increases. No bradycardia was observed. HR changes in normotensive and hypertensive groups were within 25% of baseline at all measuring points. BIS values were not significantly different between groups at all measuring points, but were over 60 before and 1 minute after intubation in groups N4, N5 and H4. All hypertensive and normotensive groups showed BIS values between 40 and 60 at 2 and 5 minutes after intubation. No significant difference among groups in effect-site concentration of propofol at LOC was seen. In hypertensive patients, remifentanil effect-site concentration as low as 4 ng/ml may effectively attenuate cardiovascular responses to endotracheal intubation. Increasing remifentanil concentration in moderate range (from 4 to 6 ng/ml) is devoid of sparing propofol requirements for hypnosis. Therefore our recommendation is that in hypertensive patients, lower remifentnail concentration of 4 ng/ml may be adequate for an adjunct use during endotracheal intubation with TCI of 4 μg/ml propofol induction.