고혈압 환자에서 심초음파를 이용한 좌심실 비대 유형에 관한 연구

Abstract

고혈압 환자에서는 혈압 상승과 말초 저항 증가에 대한 보상 작용으로 좌심실의 동심성 비대(concentric hypertrophy)가 발생한다고 알려져 왔으며 심초음파를 이용하여 비관혈적인 방법으로 좌심실의 기하학적 형태를 추정하고 좌심실 질량을 측정 할 수 있게 되었다. 고혈압 환자에서의 좌심실 비대 유형은 좌심실 질량과 좌심실벽 상대적인 두께가 모두 증가한 동심성 비대(concentric hypertrophy) 이외에 좌심실 질량은 정상이나 좌심실 벽의 상대적인 두께가 증가한 concentric remodeling 및 좌심실 질량은 증가했으나 좌심실 벽의 상대적인 두께는 정상인 편심성 비대(eccentric hypertrophy)등이 있으며 각 군 사이에 혈역학적 상태와 심근 수축 및 이완기 기능 장애의 정도에도 차이가 있다. 본 연구는 1992년 9월 부터 1994년 8월 사이에 이화여자대학교 부속 병원에서 처음으로 본태성 고혈압을 진단 받은 144예와 정상 혈압군 50예를 대상으로 M 형 심초음파, 이면성 심초음파, 도플러 심초음파를 시행하여 본태성 고혈압 환자에서 좌심실 질량과 좌심실벽의 상대적 두께를 구하여 좌심실 비대 유형을 관찰하였고 각 좌심실 비대 유형에 따른 혈역학적인 지표, 수축 기능 및 이완 기능을 비교 분석하였다. 144예의 고혈압 환자를 네군으로 분류하면 Ⅰ군(정상 좌심실 고혈압군) 42명(89 ％), Ⅱ군 ( Concentric remodeling군 ) 24명 (17 ％), Ⅲ군(동심성 비대군 : Concentric hypertrophy군 ) 48명 (33 ％), Ⅳ군 (편심성 비대군: Eccentric hypertrophy글 ) 30명(21％)이었다. 1. 정상 좌심실 고혈압군에서는 좌심실의 이완기말 내경, 좌심실벽 상대적두께, 좌심실 질량, 좌심실 구혈율 및 fractional shortening은 정상이었으며, 심박출량, 심박출 계수는 정상 대조군에 비해 증가되어 있었으나 통계학적으로 유의한 차이는 없었다(p > 0,05). 수축기말 좌심실벽 긴장도(end systolic wall stress)는 정상 대조군에 비해 증가되어 있었으나 통계학적으로 유의한 차이는 없었고(p > 0.05). 총 말초 저항은 정상 대조군에 비해 유의하게 증가 되어 있었다(p < 0.05). 즉, 좌심실의 기하학적 구조도 정상이고 수축기능도 정상이었는데 이는 경한 압력 부하를 의미 한다. 정상 대조군에 비해 승모판 조기 이완기 혈류의 감속 시간(mitral valve deceleration time : MVDT) 및 등용 이완 시간(isovolumetric relaxatoin time : IVRT)의 연장이 있어 좌심실 질량과 수축 기능이 정상이어도 이완기 기능의 장애를 나타내었다. 2. Concentric remodeling 군에서는 정상 대조군에 비해 수축기 혈압과 이완기 혈압은 증가되어 있었으며(P < 0.05) 총 말초 저항도 증가되어 있었다. 좌심실벽 상대적 두께는 약간 증가되어 있었고 좌심실 이완기말 내경은 정상군에 비해 감소되어 있었는데(p < 0.05) 이는 압력 과부하가 용적부하 감소와 균형을 이루고 있음을 의미하는 것으로 생각 된다. 좌심실 질량 및 좌심실 질량 지수는 정상 대조군과 통계학적으로 유의한 차이가 없었다(p > 0.05). 좌심실 구혈율과 fractional shortening, 심박출량과 심박출 계수는 정상 대조군과 유의한 차이가 없었다(p > 0.05). 수축기말 좌심실벽 긴장도는 정상 대조군에 비해 감소되는 경향을 보였으나 통계학적 의미는 없었다. (p < 0.10) 3. 동심성 비대군은 타군에 비해 수축기 및 이완기 혈압의 증가가 현저하며 총 말초 저항이 가장 높이 증가되어 있었다 (p < 0.05). 좌심실 이완기말 내경과 좌심실 구혈율, fractional shortening 은 정상이었다. 심박출량 및 심박출 계수는 정상 대조군보다 증가되어 있었으나 통계학적으로 유의한 차이는 없었다(p > 0.05). 수축기말 좌심실벽 긴장도는 정상대조군 보다 감소되는 경향을 보였으나 통계학적 의미는 없었다. (p< 0.10)이는 고혈압에 대하여 적당하게 좌심실이 비대되었거나 혹은 과보상되어 있는 상태를 의미한다. 이완기 기능의 지표인 peak E velocity 의 감소와 E/A ratio 의 감소, MVDT 및 IVRT 의 연장이 타군에 비해 현저하여 이완기 기능의 장애가 가장 심하였다. 4. 편심성 비대군은 수축기 및 이완기 혈압은 약간 증가되어 있었으며 심박출량은 정상 대조군 보다 유의하게 증가되어 있었고 (p < 0.05) 심박출계수 역시 정상 대조군에 비해 증가되어 있었으나 통계학적으로 유의한 차이는 없었다. (p < 0.10) 수축기말 좌심실벽 긴장도는 증가되어 있었는데(p < 0.05) 이는 좌심실 비대가 부적절함을 의미하며 총 말초 저항은 정상 대조군과 유의한 차이가 없었다(p > 0.05). 수축기말 좌심실벽 긴장도가 높음에도 불구하고 좌심실 구혈율이 정상임은 좌심실 수축기능이 정상임을 의미한다. 좌심실의 비대 정도는 돌연사, 심실 부정맥, 관상 동맥 질환의 발병 여부와 예후에 중요한 위험 인자로 작용하며 좌심실 비대 정도를 감소시킴으로서 예후를 호전 시킬 수 있다. 베타 차단제, 칼슘 차단제, 안지오텐신 변환 효소 억제제 및 중추성 및 말초성 알파 차단제는 좌심실 질량을 감소시킨다고 알려져 왔으며 각 유형에 따라 압력 부하 및 용적 부하 정도 및 혈역학적인 상태가 다르므로 향 후 각 유형에 따른 항 고혈압제의 선택과 경과 관찰에 관한 연구가 필요하리라 생각 된다.;Left ventricular hypertrophy is a major cardiovascular risk factor for sudden death, acute myocardial infarction and congestive heart failure. The left ventricle is generally thought to adapt to sustained arterial hypertension with increased total peripheral resistance by developing concentric hypertrophy. In recent years, the echocardiogrphy has been developed as a noninvasive method for evaluation of left ventricular geometry and left ventricular mass. However, left ventricular adaptation to hypertension has been shown to be more complex than expected. In fact, many patients with mild to moderate hypertension exhibit normal left ventricular mass and wall thickness, other hypertensive patients have eccentric ventricular hypertrophy that is not related to systolic dysfunction, but rather to increased cardiac output and preload and in some hypertensive patients absolute and relative wall thickness is increased with normal ventricular mass(concentric remodeling). There are differences in the hemodynamics, systolic function and diastolic function in each group. In the present study we used echocardiographically derived left ventricular mass and relative wall thickness to assess the patterns of ventricular geometric adaptation to systemic hypertension and their relations to systemic hemodynamics, left ventricular load and contractile performance. From September 1992 to August 1994, in 144 patients with untreated essential hypertension and 50 age and gender matched normal adults studied by two-dimensional, M-mode and Doppler echocardiography. Hypertensive group was 144 cases (M:F=68:76), the mean age 56±13 years. Normotensive group was 50 cases(M:F=22:28), the mean age 52±9 years. Among hypertensive patients, left ventricular mass index and relative wall thickness were normal in 42 cases(29%), 24 cases(17%) had increased relative wall thickness with normal ventricular mass(concentric remodeling), 48 cases(33%) had both increased relative wall thickness and ventricular mass(concentric hypertrophy), 30 cases(21%) had increased left ventricular mass with normal relative wall thickness (eccentric hypertrophy). Concentric hypertrophy and normal left ventricle group are more common in untreated hypertensive patients in Korea. Systemic hemodynamics showed tendency to paralleled ventricular geometry. In groups with concentric remodeling and hypertrophy, peripheral resistance was increased. Cardiac index was mildly increased in eccentric hypertrophy. Diastolic dysfunction was prominent in concentric hypertrophy. Each patterns of left ventricular geometry had different systemic hemodynamics, ventricular pressure overload and ventricular volume overload. Therefore, appropriate selection of antihypertensive agent for the patients with each patterns of hypertrophy reduce the left ventricular hypertrophy and may improve the prognosis.