건강보험 보장성 확대정책의 집행 분석

Abstract

우리나라는 전 국민 의료보장 체계라는 건강보험의 넓은 보장범위에도 불구하고, 의료서비스 이용 시 발생하는 비용에 대한 개인 부담비중은 다른 OECD국가에 비해 매우 높다는 지적을 받고 있다. 역사적으로 수혜대상에 초점을 맞추고 발달한 건강보험 제도의 반작용으로 볼 수 있는 이러한 상황을 해결하기 위해, 정부는 2005년부터 지속적으로 많은 재정 투입과 정책개발을 계속하고 있으나 아직 그 성과가 만족할 만한 수준에 이르지 못하고 있다. 이러한 낮은 보장성의 문제를 해결하기 위하여 여러 연구자들이 보장성 정책과 관련한 연구를 수행하여 왔으나, 대부분이 적절한 정책수단을 확보하기 위한 연구나 정책 성과평가연구에 집중해 온 경향이 있다. 우리나라는 다른 국가와 다르게 공적 자원을 가지고 사적 제공자가 의료서비스를 제공하는 의료서비스 공급체계의 특수성을 가진다. 즉, 보장성 확대정책의 최종 집행자가 공무원이 아닌 의사이며, 이들이 속한 조직도 공조직이 아닌 병원이 되는 특수한 집행 형태를 가지고 있는 것이다. 또한 보장성 확대정책의 성과가 미진한 사유 중에 하나인 법정/임의 비급여 처방은, 전적으로 이러한 사적 집행자에 의해 이루어지고 있는 상황이다. 이러한 점을 고려해 보았을 때, 적절한 수단선택의 논의에 앞서 보장성 정책의 집행과정을 살펴보는 것이 매우 중요할 것이다. 이에 본 연구에서는 건강보험 보장성 확대정책의 집행현상을 파악하고, 집행과 관련된 변수들이 집행의 성패에 어떠한 영향을 미치고 있는지 알아보고자 한다. 정책집행연구 초기에는 정책설계나 일선관료의 행태 등 일 방향적인 연구가 주를 이뤘으나, 점차 집행과정과 정책결정과정을 함께 고찰할 필요성을 느끼고 이를 통합하는 모형을 활용하는 학문적 흐름이 보인다. 본 연구에서도 Winter의 통합모형을 이용하여 보장성 정책을 둘러 싼 의사결정 과정과 대상 집단의 행태 등 보장성 정책집행에 영향을 미치는 요소들을 포괄적으로 파악하고자 시도 하였다. 연구의 방법으로는, 집행 상황에 대한 파악과 관련 변수 파악을 위해 심층인터뷰를 실시하였다. 인터뷰는 보장성 정책과 관련한 최고 의사결정 기구인 건강보험정책심의위원회의 전(前)위원들과 집행일선의 의사들을 대상으로 하였으며, 각 인터뷰 내용은 녹음을 하여 녹취록을 작성하고, 이를 분석하였다. 분석 결과 보장성 확대정책의 성공적인 집행에 부정적인 영향을 미치는 변수들이 많이 존재함을 확인할 수 있었다. 우선, 건강보험 보장성 확대정책의 의사결정 과정에서는 참여자들 간에는 위원의 구성부터 의사결정 방식에 대한 불만에 이르기까지 매우 높은 수준의 갈등이 잠재하고 있었다. 그러나 실제 논의 자리에서 이러한 갈등을 표출하지 않는 특이점도 보였다. 각 위원들의 전문성이 부족하고 적절한 참고자료를 확보하기도 어려운 상황이어서, 의사결정은 적절한 인과이론(causal theory)에 기반 하여 이루어지지 못하고, 정치적이거나 가시성이 높은 상징적인 결정들이 이루어지는 경우가 많았다. 정책 옹호자들의 관심도 제한적이어서, 일부 적극적인 집단에만 보장성 확대의 혜택이 돌아가는 정책이 결정되는 경향도 볼 수 있었다. 집행조직인 병원은 경제적인 이해관계를 가지고 있고, 자신들의 의견이 정책결정에 적절히 반영되지 못한다는 불만도 높았기 때문에, 보장성 확대정책에 대한 순응도가 낮았다. 이러한 낮은 순응도와 병원 내에 다수 분포 되어 있는 거부점(veto-point)에 의해 정책목표에 반대되는 행태가 많이 보였으며, 이러한 문제점들을 지속적으로 조정하여 정책집행이 성공적으로 이루어지도록 하는 조정자(fixer)는 존재하지 않았다. 집행자인 의사들은 조직(병원)의 영향으로 수익창출을 위해 급여/비급여 에 대하여 환자들에게 제대로 정보를 전달하지 않는 혼란행위를 하거나, 수가가 낮은 항목의 시술을 꺼리거나 삭감이 많은 환자를 꺼리는 creaming행태를 보였다. 또한 정책에 관계없이 자신의 처방행태를 변경하지 않는 정형화 행태를 보이기도 하였다. 이러한 행태들은 의사들이 정책에 대하여 무관심하거나 수련의 과정에서 습득한 내용을 바꾸려 하지 않는 것, 전문인으로서의 소견 등의 영향을 받은 것으로 보인다. 이러한 부적절한 집행행태의 일부는, 정책 대상 집단인 환자들의 잘못된 지식이나 빠른 치료의 요구 등에서 기인한 것이기도 하다. 또한 환자들은 확대된 급여의 혜택을 남용하거나 오용하는 행태를 보이기도 하였다. 이상의 연구결과를 통하여, 본 연구에서는 ① 의사결정 과정에서의 대표성과 전문성을 높이기 위한 시민위원회, 전문가 위원회의 활성화와 ②조정자의 역할을 할 수 있는 조직의 신설, ③ 수련의 과정에서의 정책적 교육, ④ 국민을 대상으로 올바른 의료이용 교육 등을 실시할 것을 제안하는 바이다. ;Though Korea has a universal health care system, the portion of public expenditure on total healthcare expenditure has been relatively low compared to other OECD countries. The government consistently tried to expand the public coverage on health expenditure from 2005, but the effects are not satisfied. Most studies about this healthcare policy focused on the policy tools or the decision process, but comprehension of the actual implementation state is necessary before drawing up new policies or reconstructing new decision process especially in specific circumstance like Korea. The objectives of this study is (1) to find out the variables from policy decision stage that affect expanding public healthcare coverage policy implementation and (2) to find out the impediment to effective policy implementation from implementation organizations and street-level bureaucracy, and the target group behaviour, so as to identify implication for appropriate healthcare policy and policy making design. Interviews has been conducted with the members of Health Insurance Policy Review Committee which is the top decision board for Korean NIH and practitioners who perform the policy at street-level. Every interviews were audio-recorded and transcribed. To figure out the major variables and the degree of influence, the data was analyzed with Winter’s Integrating Implementation Model. In this model, Winter suggested four main parts related to successful policy implementation and each part has detailed variables. (1) Policy decision process(conflict, causal theory, symbolic action, attention), (2) Organization/inter-organization behavior(organization’s interests, the number of veto point, the presence of fixer), (3) Street-level bureaucracy behavior(coping strategies and their resource) , and (4) Target group behavior. Winter’s implementation model has the advantage that can find the linkage between decision making and implementation, and can describe overall implementation situation without too much of methodology compared to other implementation models There are many negative factors for the successful expanding public healthcare coverage policy implementation. (1) Policy decision process: The conflict among the members of Health Insurance Policy Review Committee, lack of causal theory owing to low expertise and restricted information of the participants, the highly symbolic activity for the political reason, and limited attention of citizen are the variables to affects the implementation failure. (2) Organization/inter-organization behavior: Most hospitals which are implementation organizations of healthcare policy have their own interests contrary to the policy goal. There are lots of veto points to the policy in the hospital or clinic, but it's hard to find the fixer who can fix the gap and achieve the policy goal. (3) Street-level bureaucracy behavior: Most practitioners working in hospital feel pressure to increase the organization’s revenue and don't properly understand the policy goal. Furthermore, they have relatively high discretion than other public bureaucracy. It makes them use the coping strategy like limiting information and creaming the patients that give a negative impact on successful implementation. The source of their coping strategy is from the organization's environment to resist policy changes and from the culture of the experts that hates to be interfered with others. (4) Target group behavior: Patients’ tendency to prefer physician who prescribe more treatment and medicine for the same disease increases the total healthcare expenditure and makes hard to achieve policy goal. The actual state of policy implementation that we looked into through this study has some implication for the successful NIH Coverage Expanding Policy. (1) To make implementation structure or design that is likely to success, it’s necessary to reduce the conflict between members and to make decision based on appropriate causal theory through sharing enough information and agreement about the necessity of the policy beforehand in decision making process. (2) It’s impossible to make stop hospital or clinic pursuing their own interests, so the presence and role of the ‘fixer’ is very important. We suggest to create an expert organization or group which can be a ‘fixer’ between decisions and implementation and between government and implementation organization. (3) It’s necessary to make standardization process to some extent when practitioners prescribe the items of expanding public health coverage policy. And (4) education and promotion for the proper medical use and the goal of policy to the citizen is needed.