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외상 진료 질 지표 중 전문가 조사에 의한 외상 사망 예방 가능률과 중증도 보정 사망률 간의 상관성 분석

Title
외상 진료 질 지표 중 전문가 조사에 의한 외상 사망 예방 가능률과 중증도 보정 사망률 간의 상관성 분석
Other Titles
Correlation analysis between panel review for preventable death rate and W-score
Authors
장혜영
Issue Date
2011
Department/Major
대학원 의학과
Publisher
이화여자대학교 대학원
Degree
Doctor
Advisors
정구영
Abstract
Backgrounds Considering huge socioeconomic impact of trauma on our society, trauma care is a critical field that needs full support of the government. For government policies to result in the most effect, developing an accurate and robust trauma care quality indicator should be preceded. In Korea, ‘Preventable Death Rate (PDR)’ has been most widely used as a trauma care quality indicator. Even though PDR has a serious drawback of requiring a great time and effort to collect the data, there were no other quality indicators that showed comparable accuracy. In this regard, my research is aimed to examine whether data processed score indicator (severity adjusted mortality : W-score) can substitute PDR for trauma care quality assessment, and if possible, to determine the conditions it should meet. Subjects and Methods Data is based on ‘trauma registry’ of 2010 that 20 hospitals possess. The hospitals were designated as ‘Major Trauma Distinctive Care Center’ by Ministry of Health and Welfare in 2009. Using the ‘trauma registry’, two types of probability of survival, ICISS (International Classification of Disease based Injury Severity Score) and TRISS (Trauma Related Injury Severity Score) were calculated. Then, W-score (difference between actual survival and expected survival) for each hospital was computed. In order to assess the accuracy of W-score, panel review data, ‘PDR in trauma patients’ was used. Five panel reviewed the actual death in 20 Major Trauma Distinctive Care Center in 2010. This PDR was later adjusted considering patients’ cause of death and severity of trauma. Correlation analysis between W-score and adjusted PDR is examined by Spearman Correlation Analysis. Result W-score was calculated using data on 2282 patients in ‘trauma registry’ after excluding children under 18 and DOA (dead on arrival). PDR was computed based on panel review on 427 patients passed away by major trauma. Correlation coefficient between adjusted PDR and TRISS based W-score was -0.044, and correlation coefficient between PDR and ICISS full model based W-score was -0.053, both of the results not supporting any significant correlation between PDR and W-score. Conclusion W-score, even though easily calculated by data processing, is proved to fall short of the accuracy standard to be used as a trauma care quality indicator so as to substitute existing PDR, a panel review based indicator.;외상에 의한 손상과 사망의 사회경제적 영향을 고려할 때 외상의료는 국가적 역량 투입과 지원이 필요한 분야이며, 이를 위해서는 외상 환자 진료의 질을 평가하는 것이 기본이 되어야 한다. 그간 우리나라에서는 외상의료체계를 확립하고 그 효과를 평가하는데 ‘전문가 조사에 의한 예방 가능 사망률’이 대표적인 외상 의료의 질 지표로 사용되어 왔다. 그러나 전문가 조사에 의한 예방 가능 사망률은 조사에 막대한 시간과 비용이 들어, 여타 질 지표를 통해 그 결과를 대체할 수 있을지에 대한 도모가 요구되었다. 그간의 연구들은 전산자료로 보다 쉽게 산출할 수 있는 중증도 보정 사망률인 W-score가 전문가 조사 결과에 의한 예방 가능 사망률을 대체하기에는 미흡한 결과를 보여 왔다. 본 연구는 W-score와 전문가 조사 예방 가능 사망률, 두 가지 외상 의료 질 지표의 대체 가능성에 대한 검증 연구의 연장선상에 있으며, 그간의 연구들에서 나타났던 제한점을 극복하고서 두 가지 질 지표의 상관성을 분석하고자 한다. 궁극적으로 본 연구는 전산 자료를 이용하여 비교적 쉽게 산출할 수 있는 중증도 보정 사망률인 W-score가 조사에 막대한 노력이 요구되는 전문가 조사 예방 가능 사망률을 대체할 수 있을지, 대체하기 위해 어떤 조건들이 필요한지 검증하고자 행해졌다. 중증도 보정 사망률인 W-score의 산출을 위해 2009년도에 보건복지부에서 ‘중증외상특성화센터’로 지정한 전국 20개 의료기관에서 운영하고 있는 ‘외상환자등록체계’의 1년분 자료를 이용하였다. 환자등록체계에 포함된 환자들의 나이, 수축기 혈압, 진단명과 ICD(International Classification of Disease) 진단 코드, AIS(Abbreviated Injury Scale)의 자료를 이용하여 ICISS(ICD based Injury Severity Score)와 TRISS(Trauma Related Injury Severity Score) 외상 지수를 산출하였고, 두 가지 외상지수를 기반으로 실제 생존 환자와 예측 생존 환자의 차를 보여주는 W-score를 의료기관별로 구하였다. 의료기관별 W-score와 비교할 대상으로는 2010년도에 역시 중증외상특성화센터 20개소의 외상 사망 환자들을 5인의 전문가가 직접 검토한 ‘외상 환자의 예방 가능 사망률’ 자료를 이용하였다. 전문가 조사에 의한 예방 가능 사망률을 W-score처럼 의료기관별 성과 비교 용도로 직접 사용하기에는 내원 환자들의 중증도와 사인(cause of death)의 분포에 따라 해당 의료기관의 예방 가능률이 영향을 받는다는 문제점이 있었으므로, 본 연구에서는 의료기관별로 내원 환자들의 사인과 중증도를 반영하여 예방 가능 사망률을 보정하였다. 이렇게 구해진 W-score와 예방 가능 사망률 사이의 상관관계를 Spearman correlation 분석법으로 검정하였다. 두 가지 질 지표의 기능 비교를 위해 두 가지 질 지표 산출 연구에서 연구에 포함되고 제외되는 환자의 조건은 최대한 균질하게 하였다. 기존 연구에서 W-score 산출에 이용된 전산 자료의 질에 대한 신뢰도가 문제점으로 지적되어 왔으므로, 본 연구에서는 전산 자료의 내용을 최대한 면밀하게 검토하여 신뢰성이 낮은 자료는 상관 분석에서 제외하였고, ICISS의 계산에 포함되는 진단 코드가 외상 관련 코드가 아닌 값으로 잘못 입력되었다고 사료되는 경우들에서 연구자가 임의로 외상 관련 코드로 치환 입력하여 ICISS_rep 값을 새롭게 구하였고, ICISS_rep 값으로도 W-score를 의료기관별로 산출하였다. W-score와 비교하는 예방 가능률로는 의료기관별로 직접 조사된 예방 가능률이 아닌 보정값을 이용하였다. 외상환자등록체계의 1년분 자료에서 18세 미만의 소아와 내원 당시 이미 사망한 상태, 예방 가능성을 판단할 수 없었던 환자, 생사를 확인할 수 없었던 환자 등을 제외하고 총 2282명의 환자에서 외상 지수를 통한 W-score를 산출하였다. ICISS를 이용한 W-score의 산출에는 진단명과 진단 코드 입력이 부실한 사례가 많아 1869명의 환자들만이 대상에 포함되었다. (TRISS 산출 대상의 81.9%) W-score 산출 연구와 같은 대상 기간에 같은 20개의 의료기관에서 전문가 조사에 의해 예방가능성이 판정된 환자들은 427명이었고, 이들의 의료기관별 예방 가능률을 ‘TRISS로 대변되는 중증도’와 ‘두부외상에 의한 사망 여부’ 두 가지를 반영하여 보정하였다. 20개 의료기관의 W-score는 -12.8 ~ 9.9의 분포를 보였고 전문가 조사 외상 사망 예방 가능률의 보정값은 14.1% ~ 58.0%의 분포를 보였다. 실제 생존 환자와 예측 생존 환자의 차이를 나타내는 W-score는 양의 값이 클수록, 외상 사망 예방 가능률은 낮은 값일수록 진료 성과가 우수한 의료기관이라 판단할 수 있으므로 두 질 지표 간에는 -1에 가까운 상관 계수가 나타날 때 상관성이 있다고 볼 수 있었으나, 의료기관별 예방 가능률의 보정값과 W-score의 상관분석을 수행한 결과, 두 질 지표 간에 유의한 상관성은 보이지 않았다. 외상 사망 예방 가능률의 보정값과 TRISS를 이용하여 구한 W-score의 상관 계수는 -0.044 였고, ICISS 확장 모형의 예측 생존 확률을 이용하여 구한 W-score와의 상관 계수는 0.215 였다. ICISS_rep 확장 모형으로 구한 W-score, TRISS 값이 낮은 심한 중증 외상 환자들만을 선별하여 구한 W-score 등 다양한 방식으로 W-score를 산출하여 전문가 조사 결과와 상관성 분석을 시행하였으나 유의한 결과를 얻지 못했다. 본 연구 결과, 대규모 전산 자료를 이용해 산출할 수 있는 외상지수를 이용한 중증도 보정 사망률이 기존의 우리나라 외상 의료 질 평가 도구이던 전문가 조사를 대체하기에는 여전히 미흡한 점이 많은 것으로 사료되었다. W-score 산출에는 환자의 기저 질환 및 평소 상태 등이 반영되지 못한다는 제한점이 있기는 하지만, 우선적으로는 자료원이 되는 ‘외상환자등록체계’의 보다 면밀한 질 관리가 전제되었을 때 두 질 지표 간의 상관분석을 다시 기대해볼 수 있을 것이다.
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