동통자극이 신생아의 생리적 행동적 반응에 미치는 영향

Abstract

신생아 집중 치료실에서 유해한 자극에 노출되는 신생아의 수가 증가함에 따라, 최근에는 신생아의 동통을 예방하고 조절하는 것이 새로운 관심사로 대두되고 있다. 신생아 집중 치료실에 입원한 신생아들은 자주 유해한 자극에 노출된다. 일반적으로 신생아는 감각기능이 예민하지 않고, 분별력 없는 수동적인 존재로 인식되어 그들의 생물학적 특성 및 학습을 위한 잠재력을 등한시하고 있으며, 특히 신생아 집중 치료실에서 행해지는 동통을 유발하는 처치에 대해 신생아는 신경조직이 아직 미분화 되어서 동통을 느끼지 못한다고 생각하여 동통에 대한 처치를 하지 않고 있는 상태이다. 또한 신생아의 동통사정, 관리, 간호중재에 대한 문헌도 극히 드물다. 간호사들은 매일 이들의 동통을 사정하고 동통자극의 스트레스에 대한 임상적 판단을 해야한다. 신생아는 동통을 말로 표현할 수 없기 때문에 신생아를 간호하는 간호사는 동통에 대한 신생아의 반응을 관찰하는 것에 의존해야 한다. 신생아의 동통에 대한 반응을 확인하고 분석함으로써 간호사는 효과적으로 동통을 예견하고 관리할 수 있게 된다. 따라서 본 연구는 신생아 집중 치료실과 신생아실에서 시행되는 동통을 유발하는 처치중 발뒤꿈치 천자가 신생아의 생리적, 행동적 반응에 미치는 영향을 관찰, 분석함으로써 신생아의 동통에 대한 반응을 좀더 체계적이고 과학적으로 사정하며, 신생아에게 좀 더 효과적인 동통관리를 위한 간호중재를 개발하는 근거자료를 제시하고자 실시되었다. 연구설계는 서술적 관찰연구로 연구대상은 1998년 3월부터 4월까지 S병원 신생아 집중 치료실과 신생아실에 입원한 환아중 연구조건이 맞는 대상자로 신생아 27명을 선정했다. 연구절차는 생후 10일이내의 신생아에게 발뒤꿈치 천자(heelstick)를 시행하고 천자 전, 중, 후의 생리적 반응으로 천자 1분전에 15초 간격으로 60초 동안 4회, 천자중, 후 각각 1분, 5분에 15초 간격으로 4회 모니터에 나타난 산소포화도와 심박동수, 호흡수를 기록했다 행동적 반응은 천자전, 중, 후 동안 비디오 카메라로 신생아의 얼굴표정을 촬영하여, 분석했다. 이것은 Neonatal Facial Coding System을 사용해 얼굴표정을 분석했는데, 연구자와 연구보조자 간의 일치도 계수는 일차조사시 내적 신뢰도 0.67였고, 이차 조사시 0.92였다. 측정, 반복측정의 신뢰도 계수는 0.89였다. 자료분석은 SAS 프로그램을 이용하여 천자 전, 중, 후의 생리적 반응의 변화에 대해서는 반복측정 분산분석으로 분석했고, 행동적 반응으로 Neonatal Facial Coding System의 분류에 의한 항목의 발생확률의 차이는 로지스틱 회기분석 방법으로 분석했다. 연구결과는 다음과 같다. 천자 전, 중, 후 심박동수의 변화양상은 통계적으로 유의한 차이가 있었는데, 천자시, 천자 1분후에서 심박동수가 증가하는 것으로 나타났다 (p=0.0001). 천자 전, 중, 후 산소포화도의 변화양상은 통계적으로 유의한 차이가 있었고, 천자 1분후에서 산소포화도가 감소하는 것으로 나타났다 (p=0.0004), 그러나, 천자 전, 중, 후 호흡수의 변화양상은 통계적으로 유의한 차이가 없어서 각 측정시점에서 유사한 것으로 나타났다. 천자 전, 중, 후에 나타나는 신생아의 얼굴표정을 천자 전을 기준으로 하여 천자 중, 후에 나타날 확률을 구했는데, 천자시 유의한 차이를 보이는 얼굴표정에는 이마가 불룩해짐, 눈을 찡그림, 비순에 주름이 생김, 입이 당겨짐, 혀가 팽팽해짐, 혀를 내밈의 항목이 있었으며, 천자 1분후 유의하게 나타나는 항목은 이마가 불룩해짐, 눈을 찡그림, 입이 당겨짐, 혀가 팽팽해 짐, 혀를 내밈이었다. 대상자를 재태기간별로 분석해보았을 때, 천자 전, 중, 후에 따른 심박동수, 산소포화도, 호흡수는 재태기간 38주를 기준으로 한 만삭아, 미숙아 집단에서 모두 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 천자 전, 중, 후 신생아의 행동적 반응에서는 천자 전 미숙아의 얼굴표정을 기준으로 했을때, 만삭아에서 이마가 불룩해짐과 혀가 팽팽해짐의 항목이 통계적으로 유의하게 더 많이 나타났다. 이상의 결과를 통해 신생아에서는 생리적 반응으로 심박동수와 산소포화도가 동통에 대해 민감하게 반응하였고, 행동적 반응으로 천자 중과 천자 1분후에 공통적으로 나타나는 얼굴표정에는 이마가 불룩해짐, 눈을 찡그림, 입이 당겨짐, 혀가 팽팽해짐, 혀를 내밈으로 동통자극에 대해 가장 일반적으로 많이 나타나는 항목이었다 신생아 간호사는 동통자극시 가장 일반적으로 나타나는 얼굴표정을 확인하여 신생아 동통관찰에 적용해야 할 것이다. 또한 재태기간 38주를 기준으로 했을 때, 38주 미만의 미숙아는 근육과 신경계의 미숙으로 인해 생리적 반응이 만삭아와 유사하게 나타나는 반면, 행동적 반응은 만삭아보다 적게 나타났다. 따라서 미숙아를 간호할 때에는 동통사정에 좀 더 세심한 관찰이 필요하다. 신생아는 동통 표현을 직접적으로 할 수 없기 때문에 간호사는 신생아의 동통을 사정하기 위해 생리적이거나 행동적인 변화를 관찰할 수 밖에 없다. 그러나 생리적 반응은 동통에 대한 특이적 반응으로서만 나타나는 것이 아니고 환경 자극에 의해서도 나타날 수 있는 반응이므로 단독적으로 동통측정을 위한 요인으로는 사용할 수 없다. 생리적인 요인은 스트레스와 연관된 상황에 대한 복합적인 신체적 반응으로 연구되어야 한다. 또한 얼굴 표정, 울음, 신체 움직임 등은 신생아의 동통과 관련된 행동적 반응이다, 그러나 생리적 지표와 마찬가지로 이중 하나만으로는 신생아의 동통을 정확하게 측정하는 자료로는 사용될 수 없으며, 아직 동통에 대한 반응을 적절히 측정할 만한 유용한 사정도구가 아직 없는 실정이다 그러므로 간호사는 동통반응으로 어떤 생리적, 행동적 변화가 발생하는지, 미숙아와 만삭아에서는 어떻게 차이가 나는 지 알고 있어야 하며, 신생아의 행동적, 생리적 반응, 재태기간, 생후 나이, 상태 등을 고려한 개별적인 간호가 필요하다 이러한 결론을 통해 신생아 집단의 동통사정은 생리적 반응과 행동적 반응 두 가지 모두 고려되어야 할 것이다 이러한 연구결과를 바탕으로 앞으로의 연구를 위한 제언을 하고자 한다. 1. 본 연구는 일병원 신생아실과 신생아 중환자실에 입원한 신생아를 대상으로 한 연구로, 연구 결과를 전체 신생아 집단에 확대해석하는 데는 무리가 있다. 이를 위해 더 많은 신생아를 대상으로 한 계속적인 연구가 필요하다. 2 생리적 반응과 행동적 반응에서 본 연구에서 측정한 심박동수, 산소포화도, 호흡수, 얼굴 표정 이외에도 땀의 분비, 호르몬의 변화, 울음, 신체의 움직임, 피부의 색깔 등을 포함한 다양한 항목에 대한 연구가 필요하다. 3 급성 동통자극에 대한 반응뿐 아니라, 장기간의 동통자극에 대한 신생아의 반응에 대한 연구가 필요하다.;As number of neonate who has been frequent noxious stimuli in neonatal intensive care unit(N1CU) is increased, preventing and managing pain in the newborn has attracted new interest in recent years. Generally, it has been recognized that newborn is too premature to sensible and it is passive being. For reasons of physiological prematurity, these population has been continuously exposed noxious stimuli. It is rare research that assessing, managing pain and nursing intervention. Nurses have the daily challenge of assessing their patient's pain and making clinical judgements about stress of the painful stimuli for neonates. Because verbal report of pain by newborns is not available, observation physiological and behavioral responses have to be used for pain assessment. By identifying and analyzing neonate's responses to pain, NICU nurses can predict and control pain efficiently. The purposes of this study were to assess neonate's responses to painful stimuli by observation and analyzing and to contribute to nursing implementation for more effective pain control. This study was designed to descritive observation study. The data was collected for 2 months from March to April. Twenty seven babies between 2 and 10 day of age in NICU and Nersury located in hospital in Seoul were selected for the study. When a heel puncture was necessary to obtain blood, physiologic responses( heart rate, oxygen saturation and respiratory rate) and behavioral response checked prior to, during, and following heel punture. Behavioral response was measured by video recording of neonatal facial expressions. Neonatal Facial Coding System(NFCS) was used to provide detailed descriptions of facial expressions. Inter-rater reliability was 0.67 at first time, then 0.92 at second time. Intra-rater reliability was assessed by the test-retest procedure. Intra-rater reliability was 0.89. The analysis of data was done with SAS program for descriptive statistics and repeated measure ANOVA, LOGISTIC, t-test, analysis of variance(AN0VA). The results were as follows; Changing pattern of heart rate at each phase(prior to, during, and following heel punture) was significantly different(p.=0.0001). Heart rate increased between during heel puncture and following 1 minute than baseline. Changing pattern of satruation was significantly different each phase(p.=0.0004). But, respiratory rate at each phase were similar. Occurrence of facial expressions at each phase of heel puncture are ststistically significant. In during puncture, brow bulge, eye squeezing, nasolabial furrow, stretch mouth, taut tongue, and tongue protusion were occurred. In post 1 minute puncture, brow bulge, eye squeezing, stretch mouth, taut tongue, and tongue protusion were occurred. When data was analyzed by gestational age, physiologic responses to pain were not significantly different. According to gestational age, there was different between full terms and preterms in facial expressions. Frequency of occurrence brow bulge and tongue protusion more increased in fullterms. In conclusion, heart rate and saturation were sensitive indications to pain in neonate, infant state affected responses to pain than gestational age. When it occurred painful procedure, nurses must take account of infant state for minimum stress reaction. Also, we must apply to assessment to pain reaction with identifying facial expression. Although There were similar that physiologic responses to painful stimuli in preterms and fullterms, behavioral response of preterms were less conspicuous than fullerms. Thus, nurses need to more careful assessment at preterms care.