외과계 중환자실에서 혈당 관련 지표들과 사망률과의 연관성

Abstract

Stress-induced hyperglycemia in critically ill patient is common, even in patient without a history of diabetes. Hyperglycemia seems to lead to numerous complications in this kind of patient like infection and multiple organ failure. The benefit of intensive insulin therapy was ascribed to a reduction in the mean concentration. But tight glucose control is associated with an increased risk for hypoglycemia. The aim of this study was to assess the association of glucose indices and mortality in a group of patient admitted to a surgical intensive care unit. A retrospective study was conducted in the surgical intensive care unit of the Asan Medical Center, Korea, between February 2008 and July 2008. Demographic data, use of steroid, mechanical ventilation, renal replacement therapy, bacteremia , APACHE Ⅱ score, SOFA score and glucose levels were recorded. 170 patients were included in this study, 23 patients died. Minimum glucose level showed significantly the greatest area under the ROC(Receiver Operator Characteristics) curve. In the multivariate logistic regression analysis, coefficient of variation of glucose and minimum glucose level were significantly associated with mortality. In conclusion, in this study it is found that control the glucose concentration not to become hypoglycemic while minimizing a change of glucose concentration contributes to not raising the mortality of the patient. Large, prospective studies are needed to establish glucose control protocol in surgical intensive care unit.;중환자에서 스트레스로 인한 인슐린 저항성과 관련하여 고혈당증이 당뇨병의 유무와 관계없이 흔하게 나타난다. 스트레스 반응으로 에피네프린, 글루카곤, 코티솔 및 성장호르몬과 같은 인슐린에 대한 길항 호르몬이 증가하게 되고, 이화작용의 가속화, 간에서의 당신생 및 지방 분해가 일어난다. 고혈당증은 감염, 말초신경병증, 복합적 장기 손상과 같은 많은 합병증을 일으킬 수 있는 것으로 보인다. 따라서 기계적 인공 호흡이 필요한 기간, 중환자실에서의 재실 기간을 연장시키고 결국 집중 치료에 대한 필요가 증가하게 된다. 고혈당증이 사망률에 있어서도 상관 관계가 있음이 여러 연구를 통해 밝혀지고 따라서 집중적인 인슐린 요법을 통한 혈당 조절에 대한 중요성이 인식되었다. 그러나 최근 집중적인 혈당 조절이 저혈당증을 더 유발할 수 있는 위험성으로 인해 논란이 되고 있으며 중환자에서 어떠한 혈당 수치를 목표로 어떻게 혈당 조절을 해야 하는지에 관하여 명확하게 제시되지 못하고 있다. 따라서 본 연구를 통해 외과계 중환자에서 혈당과 관련된 다양한 지표들이 사망률을 예측하는데 독립적으로 중요한 인자인지를 알아보고자 하였다. 2008년 2월부터 7월 사이인 6개월 동안 서울아산병원 외과계 중환자실에서 4일 이상 재실한 18세 이상의 성인 환자를 대상으로 전자 의무기록 조사를 통해 후향적으로 연구가 진행되었다. 스테로이드의 사용 유무, 기계적 인공호흡기의 사용 유무, 신대체 요법 시행 여부와 중환자실에서의 재실 기간을 비롯하여 APACHE Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ) 점수와 SOFA(Sequential Organ Failure Assessment) 점수, 감염 여부 등을 조사하였고 혈당에 관련된 지표들로는 중환자실 입실시의 혈당, 최고 혈당, 최저 혈당, 평균 혈당, 혈당의 표준편차 및 변동계수 등을 조사하여 생존자군과 사망자군 간에 차이가 있는지를 비교하고자 하였다. 연구에 포함된 환자는 170명 이었고 그 중 23명이 연구 기간 중 중환자실에서 사망하였다. 중환자실 입실 후 처음 측정된 혈당 수치는 두 군간에 차이가 없었다. 재실 기간 중 가장 높았던 혈당 수치는 사망자군에서 305.35±119.45 mg/dl, 생존자군에서 249.82±72.49 mg/dl로 사망자군에서 유의하게 높았던 반면(P=0.028) 가장 낮았던 혈당 수치는 사망자군에서 48.13±19.69 mg/dl, 생존자군에서 91.39±23.84 mg/dl로 사망자군에서 유의하게 더 낮았다(P <0.001). 전체 재실 기간 동안의 평균 혈당 수치는 사망자군이 144.05±36.45 mg/dl, 생존자군이 164.60±39.17 mg/dl로 생존자군에서 유의적으로 높았고(P=0.008) 표준편차는 사망자군에서 49.30±22.24 mg/dl, 생존자군에서 35.35±14.81 mg/dl로 사망자군이 유의적으로 높았다(P <0.001). 혈당의 변동계수는 사망자군에서 34.51±11.43%, 생존자군에서 22.49±7.48%로 사망자군에서 유의적으로 높았다(P <0.001). 최고 혈당 수치와 최저 혈당 수치, 표준편차, 변동계수가 유의적으로 큰 ROC(Receiver Operator Characteristics) 곡선 아래 영역을 가졌고 그 중 최저 혈당 수치가 가장 큰 값을 나타냈고 그 다음으로는 혈당의 변동계수였다. 다변량 로지스틱 회귀 분석의 결과로는 최저 혈당 수치와 혈당의 변동계수가 사망률에 독립적으로 영향을 미치는 인자들로 나타났다. 최저 혈당 수치가 1 mg/dl 증가 하면 사망률에 대한 위험비는 0.922로 역의 관계를 보여 주었고 혈당 변동계수가 1% 증가하면 사망률에 대한 위험비는 1.121로 높았다. 결론적으로 본 연구를 통해 혈당의 변동을 최소화 하면서 저혈당에 빠지지 않도록 혈당 농도를 조절하는 것이 환자의 사망률을 높이지 않는데 기여할 수 있다는 점을 발견하였다. 혈당 농도에 대한 전향적인 연구가 지속적으로 시행됨으로써 혈당 조절과 환자의 예후와의 인과관계를 보다 명확히 밝혀야 하겠다. 그리고 그에 따른 적절한 프로토콜을 마련하여 적극적인 혈당 관리를 통해 환자의 예후 향상에 도움을 줄 수 있을 것으로 생각된다.