간이식환자의 이식 후 고혈당 발생현황과 혈당조절에 영향을 미치는 위험인자 예측

Abstract

이식 후 당뇨 (Post Transplantaion Diabetes Mellitus)는 이식 이후 다양한 원인에 의해 정상 혈당 수치를 유지 하지 못하고 고혈당 상태를 유지하는 질병을 말한다. 이식 후 당뇨는 이식 거부반응을 증가시키고 감염 및 심혈관계 합병증의 발생률을 높이는 위험성을 가지고 있는 만큼, 이식 환자의 장기간 고혈당 상태를 막기 위한 구체적이고 적극적인 예방 및 치료가 요구되고 있다. 이번 연구는 2004년부터 2007년 까지 삼성서울병원에서 간이식을 시행한 성인 환자 300명의 의무기록을 분석하여 이식 후 고혈당의 발생현황과 고혈당 조절에 영향을 미치는 위험인자를 분석하였다. 수술 전 후 타 병원으로 이송된 이유로 자료가 불충분한 환자, 사망 환자 그리고 수술 이전부터 당뇨를 앓고 있던 환자를 제외한 219명의 환자들을 대상으로 하여 이식 전날부터 이식 후 6개월간의 공복 혈당 변화를 분석하였다. 정상 혈당은 미국 당뇨병 학회에서 제시하는 공복 혈당 126 mg/dL 이하로 정의하고, 정상 혈당이 유지되는 시점을 1개월, 3개월, 6개월을 기준으로 나누어 분석하였으며, 이식 후 인슐린 또는 경구용 혈당 강하제를 사용 비율을 조사하였다. 최종적으로 정상 혈당으로 유지된 시점과 인슐린 또는 경구용 혈당 강하제 사용 현황을 종합하여 간이식 환자의 이식 후 고혈당 발생 현황과 당뇨 발생률을 분석하였다. 이식 후 혈당 조절에 영향을 미치는 위험인자를 예측하기 위하여 이식 후 1개월 이내 정상 혈당으로 유지되는 환자군과 이식 후 정상 혈당으로 유지되는 데 1개월 이상 걸리는 환자군으로 나누어 나이, 성별, 체질량 지수(BMI) 등 몇 가지 항목을 비교 분석하였다. 분석 결과 이식 후 인슐린과 경구용 혈당 강하제를 사용하지 않고 1개월 이내에 정상 혈당으로 회복된 환자는 64명(29.2%)이다. 이와 반대로 이식 후 1개월 이내에 혈당이 조절되지 않았거나, 1개월 이내에 조절되었으나 인슐린 또는 경구용 혈당 강하제를 사용한 환자는 총 155명이였다. 155명을 이식 후 당뇨 발생 환자로 정의하였을 때, 이번 연구에서 이후 당뇨의 발생률은 70.8%로 분석되었다. 정상혈당으로 회복되는 시점을 살펴 보면 이식 후 1개월 이내에 공복 혈당이 정상으로 유지되는 환자는 98명(44.8%)이였고, 전체 환자의 178명 (81.3%)가 6개월 이내에 정상 혈당으로 회복되었다. 이식 후 인슐린 또는 경구용 혈당 강하제 모두 사용하지 않은 환자는 107명(48.9%)이였고, 인슐린을 사용한 환자는 87명(39.7%), 인슐린 사용과 동시에 경구용 혈당 강하제를 복용한 환자는 23명(10.5%)였다. 혈당 조절에 영향을 미치는 인자를 분석하기 위해 1개월 이내 혈당이 조절 된 환자 군간 그렇지 못한 군을 비교 분석하였다. 분석 결과, 유의적으로 차이를 보인 인자는 나이, BMI, 이식 전 공복 혈당, B형 간염 바이러스 보유 여부 였다. 1개월 이내 혈당 조절 된 환자군 평균 나이는 49.0(±8.5)세, 평균 BMI는21.99(±2.09) kg/㎡이고, 수술 하루 전 공복 시 혈당은104.34(±30.58) mg/dL 이였으며, 수술 이전 B형 간염 바이러스를 보유하고 있었던 환자 비율은 77명(78.6%)였다. 즉, 조절기간이 1개월 이상인 환자군과 비교하여 1개월 이내 혈당이 조절된 환자군은 나이가 젊고, BMI가 낮으며, 수술 전 공복 혈당 수치가 유의적으로 낮았으며 B형 간염 바이러스를 보균하고 있는 환자의 비율도 낮았다. 각 항목을 다중 로지스틱 회귀 분석법으로 위험성을 예측한 결과 BMI (Hazard Ratio 17.6, p<0.01)와 이식 전 공복 혈당(Hazard Ratio 2.57, p<0.01)이 이식 후 혈당조절에 가장 영향을 미치는 유의적인 위험인자로 분석되었다. 장기 이식이 보편화된 치료법으로 정착되어 가고 있는 만큼 이식 후 당뇨는 더욱 적극적으로 예방되고 치료되어야 할 질환이다. 다양한 원인에 의한 이식 후 환자의 고혈당 상태를 예방하고 치료하고자 하는 연구가 활발히 진행되고 있는 시점에서, 이번 연구는 이식 후 고혈당 위험 환자군을 미리 예측하여 초기 적극적인 혈당 관리를 시행하는데 도움을 줄 것으로 생각된다. 앞으로 이와 같은 연구가 다각적으로 진행되어, 이식 후 당뇨의 예방과 치료에 대한 체계적인 지침이 정립되기를 기대한다.;The Post Transplantation Diabetes Mellitus (PTDM) is associated with diabetic microvascular complications, an increased frequency of sepsis as a cause of death, and a risk of developing graft failure. Considering its significant nagative impact on mortality and mobility, PTDM is not a minor complication after trnasplatation and even relatively short durations of glucose abnormality might eventually impact the success of a patient's graft. This analysis evaluates the incidence and risk factors of PTDM. We performed a retrospective review of patients' medical record. They are three hundred patients who received a cadaveric or a living liver transplant in Samsung Medical Center between 2004 and 2007 . In this study, the ADA criteria were used to diagnose PTDM ,which was defined in patients who had fasting plasma glucose concentrations >126mg/dL after the first month post-transplant. Overall, the study population comprises 79.9% male, with a mean age of 50.2(±8.1), a mean BMI of 24.25(±3.2)kg/㎡ and a mean fasting plasma glucose level of 50.2(±8.1), 100% were Korean. The 84.5% had hepatitis B virus antigen. The incidence of PTDM at one months was 70.8.%, which was considerably high compared with the incidence of PTDM from previous studies. To compare the clinical variables related with PTDM, all patients were classified into two groups: The base group was normal whose fasting blood glucose was recoveried within one month after transplantation .The control group was not recoveried within one month. The baseline characteristics of the control group were old age, high BMI, high pre transplantation fasting glucose level and high plasma tacrolimus trough level at first day after transplantation. The presence of hepatitis B antigen was higher in control patients with statistical significance. There were no tatistically significant differences in recipent sex, post transplantation fasting plasma glucose concentration level and use of tacrolimus. Multiple logistic regression analysis revealed that BMI and pre-transplantation fasting plasma glucose concentrations has the predictive value for the future PTDM. Risk factors for the development of PTDM were higher BMI (HR 1.04, 95% CI: 1.01.1.07, p<0.01), higher mean pre-transplant fasting plasma glucose concentrations (HR 1.54, 95% CI: 1.14.2.08, p<0.01). In our study , we have identified the incidence of PTDM and variables associated high-risk group for PTDM in which attempts should be made to reduce nagative impact on patient and graft survival. So, tailoring immunosupression and routine screening for PTDM is necessary in patients who has high risk factor (old age, high BMI, high plasma glucose level, hepatitis B Ag) during the early course of post transplantation. Furthermore, we recommend intensive blood glucose monitoring, aggressive diabetes management, patient education, and an active attempt to avoid modifiable risk factors for PTDM. Improvements in management of that patients at higher risk of PTDM may help reduce the incidence of predictive serious complications and improve transplantation result.