급성 심근경색의 Practice Guideline 이행에 대한 평가

Abstract

급성 심근경색에 대한 치료지침으로 1999년에 개정된 ACC/AHA(American College of Cardiology/American Heart Association) Guidelines on Acute Myocardial Infarction을 근거로 하여 3차 의료기관에 입원한 급성 심근경색환자의 기본적인 특성을 살펴보고, 약물사용 현황을 검토하였으며 재관류요법의 시술현황과 치료결과와의 관계를 분석하였다. 2002년 1월 1일부터 2002년 10월 30일까지 삼성서울병원에 급성 심근경색으로 진단받고 입원한 성인환자 82명의 의무기록을 후향적으로 검토하였다. 자료의 수집은 기본적인 환자의 특성, 위험인자의 유무, 임상검사의 수행 여부, 입원기간 중 약물의 사용현황, 재관류요법 시술 현황, 증상발현 후 1개월, 6개월의 치료 예후를 조사하였다. 치료과정에서 준수되어야 할 항목을 quality indicator로 정하여 해당 항목의 이행도를 평가하였다. 대상환자의 평균연령은 60.7세였으며 51-60세가 26명(31.7%)으로 가장 많았다. 성별 분포는 남성이 57명(69.5%), 여성이 25명(30.5%)이었다. 심근경색의 위험인자로서 고혈압, 고지혈증, 당뇨 등 공존질환과 흡연습관을 가지는 환자가 74명(90.2%)였다. 고혈압환자는 47명(57.3%)이었으며, 흡연자는 40명(48.8%), 고지혈증은 34명(41.5%), 당뇨병은 23명(28.1%)이었다. 입원시의 수축기혈압은 128.9±30.7 mmHg, 이완기혈압은 79.5±19.2 mmHg이며 심박동수는 77.8±20.2 beats/min, LVEF는 47.8±12.4%로 나타났다. 임상검사의 수행은 대부분 항목에서 높은 이행률을 보였으며, 진단에 필수적인 심전도와 cardiac marker의 혈액농도 측정은 100% 이행되었다. ACC/AHA practice guideline에서 치료과정에서의 유익성과 효과가 입증된 약물로서(Class Ⅰ) 사용을 제안하고 있는 aspirin, nitrates, β-blockers, thrombolytic agents, ACE inhibitor(ACEI), cholesterol lowering agents의 처방률은 각각 100%, 93.9%, 46.3%, 19.5%, 89%, 61.0%였다. 재관류요법으로 혈전용해제를 사용하지 않고 PTCA를 시술하는 빈도가 높았다. 재관류요법을 받은 54명(65.9%) 중 혈전용해요법만 받은 환자는 4명이었고, 혈전용해요법 대신 PTCA만 시술받은 환자는 40명(48.8%)이었다. 그 중 14명(17.1%)의 환자는 혈전용해요법과 PTCA를 모두 시술받았다. 환자의 내원 후 재관류요법 시행에 소요된 시간은 혈전용해요법을 받았을 때 62분(중간값)이었고, PTCA는 185분으로 practice guideline에서 제시하고 있는 clinical target인 30분, 60-120분에 미치지 못하였다. 치료과정의 quality indicator인 첫 24시간 이내 aspirin, β-blocker의 사용, 퇴원시 aspirin, β-blocker, ACEI의 사용 및 금연교육 항목에 대한 이행률은 각각 97.6%, 41.5%, 91.5%, 58.5%, 82.9%, 89.0%, 100%로 분석되어 β-blocker사용을 제외하고는 clinical target인 95%, 78%, 95%, 87%, 78%, 75%와 유사한 높은 이행률을 보였다. 심근경색의 예후로 경색 발생으로부터 1개월, 6개월 이내의 주요 심장 사건을 살펴본 결과, 연구대상 중 9명이 재원기간 중 사망하여 사망률은 11.0%였으며, 그 중 8명(88.9%)이 여성이었다. 퇴원 후 6개월내 재경색이 발생한 환자는 3명(3.7%)이었으며, 재개통술(revascularization)을 받은 환자는 8명(9.8%)이었다. 경색의 예후와 관련된 재입원은 14명(17.1%)으로 나타났으나, 6개월 내에 더 이상의 사망환자는 발생하지 않았다. 사망군의 연령이 생존군보다 통계적으로 유의하게 높았으며(p<0.001), BMI는 사망군에서 낮게 나타난다(P=0.024). 생존군에서 공존질환으로 고지혈증을 가지는 환자가 많았으며(p=0.009), PTCA를 시술받은 환자군은 PTCA를 시행하지 않은 환자군보다 높은 생존률을 보였다(p<0.001). 그러나 환자의 연령과 BMI에 의한 영향을 통제하고 재관류요법의 시술과 약물의 사용을 모두 포함하여 독립적인 사망요인을 분석하였을 때 사망과 통계적으로 유의한 위험인자는 없는 것으로 나타났다. 퇴원 후 6개월내 재경색, 재입원 및 재개통술을 받은 환자는 LVEF가 40%미만일 때 재경색 및 재입원의 빈도가 높았으며, 전벽경색(AWMl) 및 하벽경색(IWMI)환자의 재입원률이 높았다. 본 연구 결과로 볼 때 심근경색환자의 치료과정에서 의료진의 practice guideline에 대한 이행은 양호하였으며, 심근경색 발병 후 단기 사망률은 환자의 연령, BMI 등 기본적인 특성에 의한 것으로 나타났다. 재관류요법으로는 PTCA를 선호하고 있으며, 치료의 전 과정에서 의료진에 의한 표준화된 검사의 시행과 약물요법이 시행되고 있음을 알 수 있었다. 따라서 임상적인 연구결과에 근거하여 치료지침으로서 제시되고 있는 practice guideline을 대상환자와 의료환경에 적합하게 활용하는 것이 향후 지속적으로 임상적 결과를 향상시킬 수 있으며, 이러한 과정이 궁극적으로 치료과정의 질을 관리하고 평가할 수 있는 방안이 될 것으로 사료된다.;Management Acute Myocardial Infarction(AMI) has been updated with evidence based medicine and treatment. The purpose of this study is to evaluate adherence to ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with AMI from emergency arrival to discharge and compared quality indicators with clinical targets of each indicator. Medical records and complete prescription informations for AMI patients between Jan. and Oct. 2002 were retrospectively reviewed. Total 82 patients were studied and met review criteria. Aspirin, nitrates, β-blockers, heparins, ACE inhibitors(ACEI) and cholesterol lowering agents were prescribed to 100%, 93.9%, 46.3%, 95.1%, 89.0% and 61.0% of patients during the hospitalization, respectively. The median time taken to perform reperfusion therapy was 62 minutes for thrombolytic therapy, and 185 minutes for percuteneous transluminal coronary angioplasty(PTCA). Adherence to quality indicators such as aspirin with 24 hrs, beta blockers within 24 hrs, aspirin at discharge, beta blockers at discharge, ACEI at discharge and smoking cessation counseling, was 97.6%, 41.5%, 91.5%, 58.5%, 82.9% and l00%, respectively. Except for the use of beta blockers, results were very closed to the clinical target. The overall mortality rate was 11%. The survival group was younger than the death group(p<0.001), and low body mass index(BMI), medication use only and the treatment without PTCA were correlated with death(p<0.05). During a 6-month follow-up, when left ventricular ejection fraction (LVEF) was less than 40%, there was a correlation with recurrent MI and rehospitalization(p=0.029), and for patients with anterior wall MI, there was a high frequency in rehospitalization(p=0.020). In conclusion, this study implied that the use of the practice guideline would improve clinical outcomes and become a tool for the evaluation and management of the quality of the treatment course.